Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимают особое место среди стоматологических заболеваний вследствие трудностей, связанных с их диагностикой и лечением. Чрезвычайно разнообразная, подчас сложная клиническая картина ВНЧС требует участия врачей разного профиля: стоматологов, стоматоневрологов, неврологов, врачей ЛФК, физиотерапевтов и психиатров.
12.6.1. Функциональная анатомия ВННС
По своему строен то ВНЧ сустав имеет ряд общих черт с другими суставами, однако обладает и специфическими особенностями, определяющими его своеобразную функцию.
• ВНЧ-сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.
• Правое и левое сочленения физиологически образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно.
• Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок {рис. 12.4).
• Инконгруэнтностъ сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего края каменисто-бара-
Рис. ПЛ. Височно-нижнечелюстной сустав (схема): 1 — головка; 2 — бугорок; 3 - ямка: 4 - задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7, 8 — «задисковая лодуппса» (7 — задняя дисковисочная связка; 8 — задняя дискочелтостная связка); 9 — капсула; Ю - передняя дискочелюетная связка; 11 - передняя дисковисочная связка; 12, 13 - наружная крыловидная мышца (J 2 — верхняя, 13 — нижняя часть). |
банной щели, что обуславливает сужение суставной полости. Суставной диск, располагаясь в виде двояковогнутой пластинки между суставными поверхностями, создает своей нижней поверхностью как бы иную ямку, больше соответствующую суставной головке.
• Суставная головка в норме, совершая экскурсии по заднему скату суставного бугорка, передает жевательное давление через суставной диск на толстый костный суставной бугорок. Такие топографические отношения поддерживаются в норме окклюзией зубных рядов и напряжением наружных крыловидных мышц. При нарушениях окклюзии и смещении суставных головок происходит микротравма мягких тканей сустава, а затем возникают воспалительные и дегенеративные процессы, боль и дисфункция сустава.
• Суставной диск (мениск) представляет собой Двояковогнутую пластинку овальной формы. Он расположен между суставными поверхностями, повторяет их форму, увеличивает площадь соприкосновения суставных поверхностей, амортизирует жевательное давление, падающее с головки на суставную ямку.
• При открывании рта головка вместе с диском синхронно движется вперед и вниз по скату суставного бугорка. При максимальном открывании рта диски и головки устанавливаются на вершинах суставных бугорков. Дальнейшему их передвижению вперед препятствуют связочный аппарат и жевательные мышцы.
• Болевые движения челюсти на стороне смещения происходят в нижнем отделе (в основном ротационные), а на противоположной — в верхнем отделе (в основном поступательные). Поступательное движение происходит главным образом при сокращении наружных крыловидных мышц.
• Плавность, координированное^ этих движений обеспечиваются синхронностью движений головки и диска, функцией жевательных мышц.
• При сомкнутых челюстях диск в виде «шапочки» полностью покрывает головку.
• Своеобразие ВНЧ сустава заключается в том, что к суставному диску и головке прикрепляется наружная крыловидная мытпца. Тонус этой мышцы имеет большое значение для функции сочленения и нормального расположения подвижного комплекса; суставная головка—диск—ямка.
12.6.2. Функциональные особенности ВНЧС и жевательных мышц
Согласно современным данным, ВНЧС участвует не только в перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях сустав — рецепторный, связанный с проприорепепторами парадонта и жевательных мышц, передающий в ЦНС информацию о положении нижней челюсти для управления жевательными движениями {рис. 12,5).
Рис. 12.5. Взаимосвязьмежду элементами зубочелюстной системы и ЦНС. |
В рефлекторной деятельности зубочелюстно-линевой системы особое значение имеют непосредственные и опосредованные (через пищевой комок) контакты зубных рядов, которые возбуждают рецепторы парадонта и вызывают сокращение жевательных мышц. Рефлекторное сокращение жевательных мышц тем сильнее, чем больше поверхность зубов, воспринимающих жевательную нагрузку.
Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (потеря боковых зубов, одностороннее жевание и др.), а также если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения).
Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава.
Положение нижней челюсти, а следовательно и суставной головки, зависит от координированной функции жевательных мышц. Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а пучков жевательной мышцы — вверх и вперед (рис. 12.6).
л
Рис. 12.6. Направление тяги мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти: а) 1 — височная мышца; 2 — наружная крыловидная мышца; 3 — собственно жевательная мышца; 4 —внутренняя крыловидная мышца; 5 — челюстно-подъязычная мышца; 6 — двубрюшная мышца; 7 — подбородочно-лодъязычная мышца: б) функция верхней и нижней часта наружной крыловидной мышцы: 1 — верхняя часть вращает суставную головку, тянет ее вперед и оттесняет вниз; 2 - нижняя часть смешает суставную головку вперед |
В норме псе движения суставных головок в суставных ямках комбинированные и имеют следующие компоненты:
• вертикальный - открывание и закрывание рта.
• сагиттальный - поступательное движение вперед-назад;
• трансвсрсальный (боковой) — смешение вправо и влево.
Исходное положение — центральная окклюзия. то есть максимальный контакт зубных рядов, суставные головки вместе с дисками находятся в суставных ямках и прилегают к задним скатам суставных бугорков.
Нарушение координации движений суставной головхи и диска происходит при чрезмерных протрузионных движениях нижней челюсти, смешении ее назад, нарушениях в зубочелюстной системе (рис. 12.7).
Рас. 12.7.
Движения суставной головки и лиска при открыианни рта: а - в норме:
б - при смешении с>хтявноП головки назад, а лиска - вперед.
Схема 12.3
Алгоритм исследования больного
|
Дополнительная R-лог. диагностика
Для широкого использования в клинической практике целесообразно применение алгоритма обследования, сформированного по синдромному принципу на основании жалоб пациента и данных клинического осмотра.
Наиболее распространенные и сложные в диагностике — внутренние нарушения ВНЧС. Каждой клинической их форме соответствуют определенные синдромы с типичными клиническими проявлениями Щергалев А.П., 2001; Гринин В.М., 2001; Кувшинов Е.В., 2001; Hoi lender L.} 1998; Lazeim Т., 1999; и dp. J.
На начальных стадиях внутренних нарушений ВНЧС чаще всего ощущаются неправильность движений нижней челюсти и невозможность точно их координировать. Такая клиническая картина поражения типична для хронического вывиха головки нижней челюсти — этот диагноз может быть установлен на основании осмотра пациента.
В некоторых случаях наряду с неправильными движениями нижней челюсти пациента беспокоит боль в области сустава - это признаки синовита или артрита.
Исследование пациентов с описанными выше жалобами рекомендуется проводить по определенному алгоритму (схема 12.3).
Ведущая жалоба многих пациентов — щелчки в суставе. Такая клиническая картина характерна для подвывиха суставного диска. Если помимо этого имеется болевой синдром, врач ЛФК должен заподозрить возникновение синовита или артрита и планировать тактику обследования и лечения.
В том случае, если щелчки в суставе беспокоят пациента не изолированно, а на фоне неправильных движений нижней челюстью, наиболее вероятно наличие у больного вправляемого смещения суставного диска за счет нарушения биомеханики его движений при длительном течении хронического вывиха головки нижней челюсти [Хватова В.А., 1997; Дергалев А.П., 2001].
Часто пациенты предъявляют жалобы на периодическое нарушение возможности нормально открывать рот. Такая картина характерна для рецидивирующего вывиха суставного диска. При клиническом осмотре у таких пациентов выявляется непостоянное блокирование полного объема движений в ВНЧС.
Наиболее тяжелая форма внутренних нарушений ВНЧС — хронический вывих суставного диска, то есть постоянное
Схема 12.4
Алгоритм исследования больного при травматическом поражении ВНЧС
Жллобы Клинический осмотр Диагностика |
Травма в анамнезе, боль в области ВНЧС, ограничение движений н/ч
Нарушение движений н/ч
I
Лучевая диагностика
Нормальная R-лог картина или внесус тайной
перелом мыщелкового отростка н/ч без вывиха головки
за пределы нмжнвчалюст ной ямки
Внутрисуставной перелом мьццелкового отростка н/ч
j 11 }
блокирование ВНЧС на фоне неппраялмемого смещения суставно го лиска. Мри отсутствии адекватного лечения в пораженном суставе развивается вторичный остсоартроз [Ильин А.А., 1997; Ьрега И.В., 1998].
У некоторых больных причиной поражения ВНЧС является его травма (схема 12.4).
У ряда пациентов ведущая жалоба при поражении ВНЧС - болевой синдром, обусловленный артрозом, аргритом; возможна не- артикулярная причина страдания [Рабухина И.А., 1999; Семкин В.А., 2000; Лергилев А П.. 2001: O&ini М., 1997; Kuseler А.. 1998].