I. Общие сведения
ФИО: Оксана Щ. 16 лет
Национальность: русский.
Семейное положение: не замужем.
Место жительства: г. Владивосток
Место работы: не работает.
Дата поступления в клинику (со слов больного): апрель 2014г.
II. Жалобы больного
На момент курации жалобы на ухудшение памяти, повышенную конфликтность, частые перепады настроения, чаще- в эйфоричную сторону.
III. Анамнез
Родилась в 1997 году в неблагополучной семье. 5 ребенок в семье. Другие дети: 3 брата и 2 сестры.
В семье: у матери олигофрения (лёгкая имбецильность) и открытая форма туберкулеза; у отца - посттравматическая эпилепсия с 13 лет, умер при очередном приступе эпилепсии.
С раннего детского возраста отставала в умственном и физическом развитии от сверстников. Посещала детский сад. В семь лет пошла в школу-интернат для умственно отсталых детей, где и учится до сих пор.
Со слов больной, учится хорошо, учебный материал понимает, есть хорошая мотивация к учебе. По заявлениям учителей, больная не усваивает учебный материал, мотивация к учебе низкая, часто конфликтует с учителями, воспитателями, другими учениками. Дома также часто возникают конфликты с родственниками.
В психиатрических лечебницах бывает каждый год, в основном, из-за повышения агрессивности и конфликтности. В этот раз госпитализирована после очередной ссоры с воспитателем в интернате. Больная аргументирует эту ссору тем,что работница интерната “фамильярничала”.
Наличие вредных привычек отрицает. Беременностей не было. Наличие инфекционных заболеваний отрицает. Наличие аллергий отрицает.
IV. Соматический статус
Общий осмотр: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица. Походка и движения угловатые. Телосложение – нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Рост- 167 см. Вес-58 кг.
Кожные покровы: бледно-розового цвета, умеренной влажности, эластичность и тургор кожи сохранены. Сыпи и рубцов не выявлено.
Слизистые оболочки: глаз, носа, губ бледно-розового цвета, без высыпаний, влажные. Язык чистый, влажный.
Подкожная клетчатка: слабо развита, распределена равномерно.
Лимфатическая система: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Костная система:
Деформации, периостита, искривления костей, акромегалии, изменения концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявлено. Болезненности при пальпации и перкуссии нет.
Мышечная система:
Развита умеренно. Атрофии мышц не выявлено, тонус сохранен. Болезненности при пальпации и движении не наблюдается. Дрожание, тремор, парезы, параличи отсутствуют.
Дыхательная система:
Статический осмотр: клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, эпигастральный угол прямой. Грудная клетка симметрична.
Динамический осмотр: частота дыхания 18 циклов в минуту, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, глубина умеренная, равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в передне-заднем и боковом направлениях, безболезненная. Ширина межреберных промежутков около 2 см. Голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках по всей поверхности грудной клетки. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не обнаружено.
Сравнительная перкуссия легких: определяется ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью легочной ткани.
Аускультация: по всей поверхности легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония проводится равномерно на симметричных участках над всей легочной поверхностью.
Сердечно – сосудистая система:
Осмотр области сердца: область сердца визуально не изменена, сердечный горб не выявлен. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Патологическая пульсация на магистральных артериях – отсутствует.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2 см кнаружи по левой срединно-ключичной линии, обычной высоты, силы и резистентности с площадью 2 см. Сердечный толчок не выявляется, симптом «кошачьего мурлыкания» не проводится.
Границы относительной тупости: правая граница определяется в IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием. Верхняя граница — проходит по нижнему краю III ребра, образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. Левая граница определяется в V межреберье на 2 см кнаружи по левой срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Аускультация сердца: ритм сердца нормальный. ЧСС 84 удара в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны приглушенные, ритмичные. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.
АД 120/80 мм рт. ст. – на обеих руках.
Пищеварительная система:
Осмотр полости рта: цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого неба – бледно - розовый. Слизистая рта и зева влажная, целостность не нарушена. Язык розовый, увлажнен, не обложен, трещин, язв, отёчности нет. Отсутствие зубов.
Осмотр живота: живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника не выявлено. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжи, расхождение прямых мышц живота визуально не определяются.
Перкуссия живота: над желудком и кишечником определяется тимпанический звук. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный, мышцы не напряжены, тонус сохранен. Пупочное кольцо не расширено. Слабые места состоятельны. Грыжевых ворот, выпячиваний и опухолевидный образований в подкожной клетчатке нет.
Глубокая ориентировочная пальпация: узлов, объемных образований инфильтратов в брюшной полости нет. При пальпации топографических областей (собственно эпигастральная, левое подреберье, правое подреберье, околопупочная, правый фланк, левый фланк, надлобковая, правая подвздошная, левая подвздошная) на передней брюшной стенке болезненности, болевых точек не выявлено. Симптомы «мышечной защиты», Щеткина-Блюмберга, шум плеска, флюктуации отрицательные.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту: не пальпируется, симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII – X сегментов слева не определяются.
Исследование печени:
Осмотр области печени: увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания правого подреберья иподложечной области не наблюдаются.
Перкуссия печени по методу Курлова: 9х8х7 см.
Пальпация печени по методу Образцова - Стражеско: нижний край печени прощупывается на 1 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный, не бугристый. Справа от срединно-ключичной линии печень прощупать не удалось, т.к. она скрыта под реберной дугой, а слева пальпация затруднена из-за толщи брюшных мышц.
Исследование желчного пузыря: в области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Симптомы Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Образцова-Мерфи, Василенко отрицательные. В точке желчного пузыря – наружный край правой прямой мышцы живота, пересекающийся с реберной дугой – болезненности нет.
Исследование селезенки:
Осмотр области селезенки: в области проекции селезенки на левую боковую поверхность и левого подреберья выбухания не обнаружены.
Пальпация селезенки (по Образцову-Стражеско): селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, 5 раз в сутки. Припухлости в поясничной области, покраснения и отечности кожи нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.