Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
Возраст _______________________________________________________________
Профессия ______________________________________________________________
Место проживания ____________________________________________________
Дата и время поступления в клинику __________________________________________
Дата выписки __________________________________________________________
Диагноз заключительный:
Основной: _____________________________________________________
_______________________________________________________________
Осложнения основного: ____________________________________________
________________________________________________________________
Сопутствующий: ________________________________________________________
Выполнил студент 3го курса
группа ЛС _______________
ФИО: ___________________
Преподаватель: ______________
Оценка _________________
Дата защиты ____________
Сумы ______
Жалобы * ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Система дыхания
Дыхание через нос: свободное, затрудненное, полная невозможность дыхания через нос, ощущение сухости. Насморк: характер ____________________________. Неприятный запах: есть, нет.
Носовое кровотечение: есть, нет. Боль у корня носа: лобных и гайморовых пазухах. Ощущение сухости и боли в горле при разговоре, глотании: есть, нет. Голос: громкий, сиплый, отсутствие голоса.
Кашель и его особенности: время появления ___________________, постоянный или периодический. Сила кашля: слабый, умеренный, сильный. Характер: лающий, приступообразный и т.д. ___________________________________. Причины появления или усиления кашля: ______________________________. Связь с курением: есть, нет.
Кашель: сухой, с мокротой. Мокрота отходит: свободно или с трудом, равномерно
или после особенно сильных приступов. Время отхождения: ______________________________________________. Количество: (за сутки и за один раз) ____________________________. Характер: слизистая, гнойная. Слои: есть, нет. Примеси: есть, нет. Запах: есть, нет. Цвет: ___________________________. Выделение мокроты в зависимости от положения больного: ________________________.
Кровохарканье: время появления ________________________________________.
Интенсивность: ___________________________. Чистая кровь: в виде плевков, смешанная с мокротой. Количество крови: ________________________. Характер: жидкая, сгустками. Цвет: красный, черный, желтый.
Боль в грудной клетке ее локализация: __________________________________,
постоянный, периодический. Характер боли: острая, тупая, колющая, ноющая, стреляющая. Интенсивность: слабая, умеренная, сильная. Продолжительность: ___________________________.
Иррадиация: __________________________________________. Изменения боли: связано с движением, изменением положения тела, дыханием, кашлем.
Одышка: постоянная, периодическая, с затруднением вдоха, выдоха. Появление или усиление одышки при: быстрой ходьбе _____________________, при подъемах на лестницу ______________. Продолжительность одышки: _______________________________. Появление или усиление: в горизонтальном, вертикальном положении больного.
Сердечно - сосудистая система
Болевые ощущения в области сердца локализация: за грудиной, около соска, в
всей прекардиальном участке. Характер: колющий, сжимающий, давящий. Сила:
______________. Продолжительность: ____________________ Иррадиация: ____________.
Боль: постоянная, приступообразная. Условия, при которых возникает боль: умственная или физическая нагрузка. Поведение больного при боли: останавливается, садится, ложится, другое ____________________________. От чего успокаивается боль: ____________________________.
Сердцебиение: постоянное, приступами. «Перебои» в работе сердца, их продолжительность: постоянно, приступы. Связь сердцебиения и перебоев: с физическим напряжением, движениями, волнениями. Отмечаются: в покое, после приема пищи, в горизонтальном, вертикальном положении, при изменении внешней температуры, беспричинно.
Ощущение пульсации в различных частях тела: ___________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Одышка: в покое, при физической нагрузке. В каком положении усиливается
или уменьшается: вертикальном, сидя, в горизонтальном.
Приступы удушья: ночью, после физической нагрузки. Ощущения в области сердца:
ощущение замирания сердца, тяжести, пустоты, страха, что доходит иногда до страха перед
смертью.
Отеки, их локализация: __________________________________. Время появления:
утро, вечер. Распространенность: ___________________________________________,
постоянные, исчезающие. Интенсивность их появления: _______________________________.
Связь с физическим напряжением: есть, нет. Приемом жидкости: есть, нет. Тяжесть в
области правого подреберья: есть, нет.
Система пищеварения
Аппетит: сохранен, хороший, посредственный, отсутствие аппетита, жадность к еде,
извращение аппетита. Отвращение к пище: есть, нет. к какой именно: ________________________________________________.
Быстрая насыщаемостью: есть, нет.
Вкус во рту: неприятный, горький (ощущение горечи во рту), сладкий, кислый,
металлический, отсутствие, нарушение вкуса.
Жажда: усиленная, отсутствует. Количество потребленной жидкости: ___________________.
Сухость во рту: при волнении, лихорадочном состоянии, постоянно.
Жевание: нарушено, нет. Боли при жевании: есть, нет.
Глотание: свободное, больной, невозможно, затруднено Затрудненное глотание при
потреблении: сухой, жидкой пищи.
Отрыжка: пустая (воздухом), горка, кислая, тухлым яйцом, пищей. Зависимость от
рода пищи: ______________________________________________________________.
Время появления: ________________________________________________. Интенсивность:
сильная, умеренная. Продолжительность: ________________________. Факторы, ее
облегчают: _______________________________________.
Срыгивания: есть, нет.
Изжога, частота: регулярно, после каждого приема пищи, не часто, иногда. Условия
появления: _____________________________________________________________.
Интенсивность: _______________________________________________________.
Продолжительность: ____________________________________________________________.
Зависит от приема и вида (качества) пищи: да, нет ________________________.
Тошнота, частота: регулярно, после каждого приема пищи, не часто, иногда. Условия
появления: ______________________________________________________________.
Интенсивность: _______________________________________________________.
Продолжительность: ____________________________________________________________.
Зависит от приема и вида (качества) пищи: да, нет ________________________.
Тошнота: натощак, при головокружении, изменении положения тела, нарушение равновесия, приеме лекарств.
Рвота: натощак или после еды, через какое время после еды, связь с видом пищи,
приемом лекарств. Предшествует рвоте тошнота: да, нет. Привкус рвотных масс без
вкуса, кислые, горькие. Характер рвоты: непереваренные куски пищи, съеденной задолго до
рвоты, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет их от примеси желчи, примеси крови в рвотных массах (в количестве и виде, неизменная или изменена кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, в виде каловых масс, рвота желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом. Облегчение состояния больного после рвоты: да, нет.
Боль в животе, локализация: эпигастральной, мезо-гипогастральная область, весь живот.
Характер боли: колющая, давящая, жгучая, режущая, ноющая, схваткообразная, разлитая,
сжимающая. Интенсивность боли: сильная слабая, очень сильная. Периодичность:
приступообразная постоянная.
Иррадиация боли: отдает в позвоночник, под правую лопатку, в правое плечо, в другие
области __________________________________________________________________.
Условия, при которых появляется боль: связь с характером, количеством и качеством принятой пищи _____________________________________________________________.
Через сколько времени после приема пищи появляется боль: натощак или голодная
боль, «ранняя», «поздняя боль» ночная боль.
Продолжительность боли: проходит боль после приема пищи или жидкости, приема соды, после рвоты, отхождения газов, самостоятельно, после приема лекарств (каких именно
_____________________________________________________).
Влияние изменения положения тела и движений на усиление, ослабление и прекращение
боли: да, нет _________________________________________________.
Периодичность боли: _____________________________________________.
Продолжительность светлых промежутков: ___________________________________.
Сезонность - (зависимость от времени года): осень, зима, весна, лето.
Время появления боли в течение суток: утром, днем, вечером, ночью.
Чем сопровождается боль: тошнотой, рвотой, повышенной температурой,
головной болью, задержкой стула или жидким стулом, задержкой газов, появлением
дегтеобразного стула.
Ощущения в животе: вздутие, ощущение переливания, урчание. Их связь с
приемом пищи: есть, нет.
Деятельность кишечника, число испражнений: _____________________.
Если стул бывает не каждый день, то через сколько дней: ______________________________.
Опорожнение кишечника: самостоятельно, свободное, с клизмой, слабительными.
Чувство неполного опорожнения: есть, нет.
Понос с указанием частоты стула: _________. Чередование запоров с поносами: да, нет. Непроизвольный стул: есть, нет.
Влияние приема пищи на акт дефекации: да, нет. Какое именно ________________________.
Стул: оформлен, кашицеобразный, жидкий, твердый, орешками - «овечий» кал.
Цвет: нормальный, темный, светлый, обесцвеченные, дьогтьоподибний, черный. Примесь крови: красной, черной, расположенной на поверхности, перемешанные с калом, гноя, слизи. Наличие глистов в кале: есть, нет. Боль при акте дефекации: схваткообразные, ноющая.
Тенезмы: есть, нет.
Зуд в области прямой кишки: есть, нет. Выпадение прямой кишки: есть, нет.
Геморроидальных узлов: есть, нет.
Отхождение газов: свободное, умеренное, обильное, без запаха, с резким запахом.
Мочевыделительная система
Боль в поясничной области, локализация: справа, слева. Продолжительность: приступообразная, постоянная. Характер боли: - острый тупой, тянущая, ноющая, схваткообразные. При каких условях появляется боль: длительная ходьба, прыжок, тряска езда, охлаждения, волнения.
Иррадиация боли: по ходу мочеточников, в мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.
Обстоятельства, при которых боль успокаивается или усиливается:
___________________________________________________________________.
Мочеиспускание: самовольное, свободное, затрудненное, болезненное, учащенное.
Учащение: днем, ночью. Боль при мочеиспускании в мочевом пузыре: болезненность,
резь, жжение в мочеиспускательном канале, в то время, в конце мочеиспускания. Изменение струи мочи: прерывистая,
по каплям, слабая. Недержание мочи: есть, нет. Суточное количество мочи (с учетом
выделение днем или ночью): _________________________________________________.
Моча, цвет: соломенно-желтый, черный, цвет пива, мясных помоев, травянистый.
Прозрачность: прозрачная, мутная. Осадок: есть, нет. Примеси: гноя, слизи, крови, отсутствуют.
Гематурия: в начале, во время или в конце мочеиспускания.
Отеки век, лица, общие. Ослабление зрения: есть, нет. Сердцебиение: есть, нет. Одышка: есть, нет.
Опорно-двигательный аппарат
Боль в костях: есть, нет. Конечностях: есть, нет. Суставах: есть, нет. М мышцах: есть, нет,
постоянная или периодическая, связь с движениями. Как часто боль обостряется: ________________________________________________________. С чем связано обострение:
____________________________________. Характер: ________________________
______________________. Интенсивность: _________________________________.
Продолжительность боли: __________________________. Время наибольшей интенсивности:
________________________________________________. Сопровождается
покраснением боль в суставах: да, нет. Увеличивается их объем: да, нет. Нет ли хруста в суставах: да, нет. Мышечная сила: ее усиление, ослабление. Активные и пассивные движения в суставах: свободные, ограничены. После чего: __________________________.
В какое время суток: _____________________________.
Нервная система
Самочувствие: ____________________________________________________.
Работоспособность: _______________________________________________________.
Настроение: ______________________________________________________________.
Самохарактеристика больного: спокойный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнут. Память: нарушена, не нарушена.
Сон, стандартный: длительный, глубокий. Или нарушен: чувствительный, поверхностный,
тревожный, прерывистый, наличие сонливости, бессонницы.
Головная боль, характер: ___________________________________________.
Частота: __________________________. Продолжительность: _______________________.
Причина и время появления в течение суток: _______________________________________
_______________________________________________________________________.
Расположение: ___________________________________________________________.
Чем сопровождается: рвотой, тошнотой еще ____________________________.
Головокружение: есть, нет. Частота: __________________________________.
Продолжительность: ____________________________________________________________.
Чем сопровождается головокружения миганием «мушек» (пятен) перед глазами, шумом в
ушах, тошнотой, рвотой, расстройством равновесия. Условия возникновения: _____________________________. Усиление: __________________________. Ослабление: ________________________ Прекращение: __________________________________________.
Обморок, частота: _________________________________________.
Продолжительность: ____________________________ ощущение ползания мурашек, покалывание, жжение, похолодание, онемение (локализация).
Судороги, если бывают: клонические или тонические.
Галлюцинации: слуховые, зрительные, вкусовые.
Жалобы на смену зрения: есть, нет.
Обоняние: есть, нет.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Анамнез болезни *
Когда и как началось): ________________________________________________
_______________________________________________________________________
внезапно или постепенно. Какие были его первые проявления: _______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Ее дальнейший ход: прогрессирующее или с перерывами. Для хронических заболеваний
уточнить продолжительность и частоту периодов обострения: _____________________
_______________________________________________________________________.
Ремиссии: _______________________________________________________________.
Работоспособность за период этого заболевания: потеряна, не потеряна.
Постараться выяснить причины и повод к заболеванию: тяжелое нервное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешность в еде, простуда и др._____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Обращался к врачу: да, нет. Которые проводились дополнительные исследования:
(Анализ крови, кала, мочи, рентгеноскопии, ЭКГ и т.д. ________________________________).
Ставивших диагнозы лечащие врачи: ________________________________________
_______________________________________________________________________.
Чем лечился: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Результаты лечения: __________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Характеристика периода, предшествующего настоящем обращением за
медицинской помощью: ухудшение болезни, появление новых симптомов и т.д.._____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(МЕДИЦИНСКАЯ БИОГРАФИЯ)
Расспрос о жизни больного начинают с общебиографических
сведений: время и место рождения (географический район), место проживания,
если он их изменял за всю жизнь: _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Социальный анамнез: семейная обстановка в которой родился доброжелательная,
безразлична, «сложная» семья, остался (лась) сиротой. Возраст родителей: отец _____, мать _____.
Каким по счету родился: __________________________________. Материальная
обеспеченность семьи: высокого достатка, среднего достатка, ниже среднего, бедность.
Условия питания: повноциний рацион, питание незбалансованне, «бедная» простая пища.
Жилищные условия: _____________________________________________________.
Детство, развитие в раннем детском возрасте: _______________________.
Состояние здоровья: Не отставал от сверстников в физическом воспитании, был (а) болезненной ребенком. Перенесенные заболевания: _________________________________________.
Школьные годы, когда начал научатся: ___________________________. Как проходило
обучения: отлично, хорошо, посредственный уровень. Сколько времени учился: ________________.
Занимался в школе физкультурой и спортом: да, нет, Образование: среднее, высшее. Для
мужчин, служил в армии: да, нет. Сколько лет: _________________.
Профессиональный анамнез, начало: ___________________________. Характер
труда в течение всей жизни: тяжелый физический труд, интеллектуальный труд, труд по психо-эмоциональным перегрузкам. Профессиональные вредности в прошлом: есть, нет.
Какие ____________________________________________________________________.
Условия труда в настоящее время (продолжительность рабочего дня: __________________________ умственная, физическая работа, работает в ночную, в дневную смену). Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ): ______________________________________________________________.
Жилищно-бытовые условия, живет: в общежитии, в частной квартире, в частном
доме. Жилищное и помещения: сырое, сухое, теплое, холодное, наличие водопровода,
канализации, вентиляции.
Условия питания больного. Сколько раз в день: _______________________.
Условия питания: полноценый рацион, питание несбалансированное, «бедная» простая пища.
Жилищные условия: _____________________________________________________.
Детство, развитие в раннем детском возрасте: _______________________.
Состояние здоровья: Не отставал от сверстников в физическом воспитании, был (а) болезненным ребенком. Перенесенные заболевания: _________________________________________.
Школьные годы, когда начал научатся: ___________________________. Как проходило
обучение: отлично, хорошо, посредственный уровень. Сколько времени учился: ________________.
Занимался в школе физкультурой и спортом: да, нет, Образование: среднее, высшее. Для
мужчин, служил в армии: да, нет. Сколько лет: _________________.
Профессиональный анамнез, начало: ___________________________. Х арактер
труда в течение всей жизни: тяжелый физический труд, интеллектуальный труд, труд по психо-эмоциональным перегрузкам. Профессиональные вредности в прошлом: есть, нет.
Какие ____________________________________________________________________.
Условия труда в настоящее время (продолжительность рабочего дня: __________________________
Умственная, физическая работа, работает в ночную, в дневную смену). Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ): ______________________________________________________________.
Жилищно-бытовые условия, живет: в общежитии, в частной квартире, в частном
дома. Жилищное и помещения: сырое, сухое, теплое, холодное, наличие водопровода,
канализации, вентиляции.
Условия питания больного. Сколько раз в день: _______________________.
Характер питания: регулярное, нерегулярное, полноценность, неполноценное. Есть преимущество
в потребляемых продуктах: мясные, овощные блюда. Потребление свежих овощей и
фруктов: да, нет.
Вредные привычки, курение с каких лет курит: __________________________.
Сколько в день: ___________________________. Употребление алкогольных напитков: ___
_________________________. Наркотиков: __________________________________.
Перенесенные заболевания: __________________________________________
Операции: _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Травмы: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Обратить внимание на венерические болезни, туберкулез, эпидемический гепатит (болезнь
Боткина)._______________________________________________________________________
Семейно-половой анамнез: женат, замужем. Сколько лет: __________.
Для женщин, начало менструаций: __________________________. Цикл: регулярный,
регулярными. Дата последних месячных: ____________________________.
Беременность, болезни во время беременности: ____________________________________.
Роды: в срок или преждевременные. Сколько их: _____________________. Выкидыши: да, нет.
Мертворождения: да, нет. Аборты, их количество: ___________________________.
Причины: медицинские, социальные.
Осложнения: ____________________________________.
Если закончились менструации, то когда: ________________________________.
Течение климакса: _______________________________________________________.
Если есть дети то сколько: __________________________________________________.
Взаимоотношения в семье между супругами: _________________________________.
Между родителями и детьми: _________________________________________________.
Наследственность: необходимо выяснить состояние здоровья ближайших родственников:
отца, матери, дедов, бабушек, о сестрах и братьях отца и матери, о сестрах и
братьев больного, если они умерли, то в каком возрасте и по каким причинам: _____________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Необходимо расспросить о детях и внуках: _______________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Нужно спросить о состоянии здоровья жены или мужа и лиц,
живут вместе с больными, (в том числе братьев и сестер. Обратить внимание на те
болезни, которые особенно сказываются на потомстве: сифилис, туберкулез,
эндокринные, нервно-психические заболевания, болезни обмена веществ, крови,
алкоголизм, новообразования, геморрагический диатез): ____________________________
_______________________________________________________________________.
Эпидемиологический анамнез: (выяснить, был контакт с инфекционными
больными, в том числе больными туберкулезом) в семье, школе, среди соседей,
по службе и т.д..: ___________________________________________________________.
Не сталкивался больной с животными: ____________________________________.
Расспросить, где питается больной: в столовой, в буфете, дома. Которую употребляет воду: сыра, кипяченую, из водопровода или других источников. Выезжал или в другие города, не приезжали или в семью больные лица из других место жительства: ____________
_______________________________________________________________.
Трансфузии крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, инъекции
за последние 6 месяцев (где и когда): ____________________________________________
_______________________________________________________________________.
Иммунологический статус, перенесенные ранее инфекционные заболевания (которые,
когда): __________________________________________________________________.
Профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на прививку):
_______________________________________________________________________.
Введение лечебных сывороток (которых, когда, способ введения и переносимость):
_______________________________________________________________________.
Анамнез: * ______________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Объективное исследование
Общий осмотр больного *
Общий вид больного, соответствует своему возрасту: да, нет.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (сидячие, стоячие, лежачие).
Сознание: ясное, омрачена, супорозне, отсутствует, бред.
Состояние психики без изменений, возбуждение, угнетение, апатия. Поведение больного:
адекватное, не адекватное.
Общее состояние больного: удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести, крайне тяжелое, предагональное, агональное.
Осанка: прямая, вялая, «надменная». Походка: обычная, шаркая, хромает.
Рост: высокий, средний, низкий, гигантизм, нанизм.
Телосложение: правильное, неправильное.
Питание: умеренного, повышенного / выраженное ожирение /, пониженного питания,
кахексия.
Конституциональный тип: нормостеник, гиперстеник, астеник.
Температура тела: _________________________.
Кожные покровы, цвет: телесный (обычный), бледно-розовый, бледный, воскообразные,
красный, синюшный, землисто-серый, желтушный; пигментация * есть, нет._______________. Депигментация: есть, нет __________________________________________.
Кожные высыпания: есть, нет __________________________. Кровоизлияния: есть, нет
__________________. Рубцы: есть, нет _____________________________________
_______________________________________________________________________.
Влажность кожи: влажная, сухая, умеренно влажная. Эластичность: эластичная, снижение
эластичности. Тургор: потерян, сохранен.
Слизистые оболочки: (полости рта, губ, носа, глаз (конъюнктивы)). Цвет:
розовые, бледные, синюшные, гиперемированные. Наличие проявлений, высыпаний, пятен, расширение сосудов: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Кожные придатки, волосяной покров оволосение по мужскому, женскому типу
(Сухость волос, выпадение, облысение, ломкость). Гирсутизм: есть, нет. Гипертрихоз: есть,
нет. Ногти, цвет: _______________________. Форма: обычные, круглые, типа «часовых
стекол », лакированные ногти, ложкообразные с продольной исчерченностью. Ломкость: есть, нет.
Подкожно-жировая клетчатка, развитие: равномерное, неравномерное, чрезмерное,
недостаточно. Жировики: есть, нет. Ожирение: есть, нет. Места наибольшего отложения
жира: _________________________________________________________________.
Отеки общие, местные, мягкие, плотные.
Локализация ________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Распространены, ограничены. Пастозность кожи: есть, нет.
Подкожные вены: заметны (расширенные), малозаметные. Варикозное расширение вен: есть, нет. Расположение: ______________________________________________________.
Выраженность: __________________________________________________________.
Болезненность: есть, нет.
Периферические лимфоузлы * __________________________________________
_______________________________________________________________________
ОСМОТР ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Председатель, форма, размеры: (башенный череп, гидроцефалия, микроцефалия и т.д.
______________________________________________________________________).
Непроизвольное дрожание головы (симптом Мюссе): есть, нет. Рубцы на голове: есть, нет.
Лицо, выражение лица: живет, важно, испуганное, беспокойное, измученное,
страдальческое. Глаза, выражение глаз: эмоциональный, спокойный, тоска, «жизненный» блеск, «тусклые». Глазная щель: сужена, расширена. Веки, цвет: ___________________________________.
Отечность: есть, нет. Птоз: есть, нет. Глазное яблоко: выпячивание, западение. Реакция их на
свет: ____________________. Дрожь глаз: есть, нет. Косоглазие: есть, нет. И другие
особенности: ___________________________________________________________.
Нос, форма его: увеличение и утолщение, западение (седловидный нос), деформация
мягких тканей носа, покраснения или язвы внешнего края ноздрей, герпетическая сыпь.
Симметричность носогубных складок: _______________________________________.
Шея, пульсация сосудов: есть, нет «танец каротид», положительный венозный пульс,
набухание шейных вен. Размер шеи: короткая, широкая, длинная.
Щитовидная железа, при пальпации: нормальная, увеличена, вся или ее доли ________
________________________________________________________________________________
перешеек. Консистенция: ______________________________________. Болезненность:
____________________________. (Определяет также длинник и диаметр
щитовидной железы в сантиметрах и ее подвижность при акте глотания.)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Туловище: обзор грудной клетки и живота, описывается подробно в соответствующих
разделах: исследование систем органов дыхания, кровообращения, пищеварения.)
Мышечная система, степень развития мышц: гипертрофия, хорошее, умеренное, слабое,
атрофия. Наличие болезненности мышц при пальпации: есть, нет (каких именно)
_______________________________________________________________________.
Мышечная сила, тонус: нормальный, усиленный, ослабленный. Судороги: есть, нет (тонические, клонические).
Костная система * ________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
Суставы, конфигурация: не изменена, изменена, деформация. Припухлость: есть, нет.
Гиперемия кожи: есть, нет. Размер суставов (измерение суставов сантиметровой
линейкой): ______________________________________________________________.
Болезненность при пальпации суставов: есть, нет, которые _________________________________
_______________________________________________________________________.
Активная и пассивная подвижность в каком объеме ограничена: _______________________
_______________________________________________________________________.
определяется в градусах, развитие анкилозов. Крепитация (хруст): есть, нет.
Флуктуация: есть, нет.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки, форма грудной клетки: нормостеническая (коническая),
гиперстеническая, астеническое, бочкообразная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая («куриная грудь»), воронкообразная («грудь сапожника»). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника: лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Наличие асимметрии: выпячивание, западение одной стороны. Выразительность над - и подключичных ямок: западение, сглаживание, умеренно выражены.
Положение лопаток и ключиц: прилегают, отстают, симметричное расположение,
несимметричное расположение. Д еформация: есть, нет. Расположение ребер: косое и
горизонтальное. Деформация ребер: есть, нет. Ширина и равномерность межреберных
промежутков: сглаженные, выступающие, втянуты, широкие, узкие.
Участие грудной клетки в акте дыхания. Равномерность и симметричность
экскурсии обеих сторон грудной клетки при дыхании: равномерно, не равномерно,
симметрично, не симметричны. Отставание: левой половины, правой половины. Типы дыхания:
верхнереберний (грудной), нижньореберний (брюшной), смешанный. Частота дыхательных
движений в одну минуту: ______________________________________. Ритм дыхания:
правильный, неправильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Глубина дыхательных движений:
глубокое, поверхностное. Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Пальпация грудной клетки: эластичная, наличие ригидности, вялости мышц грудной
клетки. Болезненность: по ходу межреберных нервов, мышц, ребер. Наличие подкожных
образований: отечности кожи, подкожной эмфиземы.
Исследование голосового дрожания, симметричность: симметричное, несимметричное. Степень выраженности: усиление, ослабление, умеренно выраженная. Указать места измененного голосового дрожания: _____________________________________.
Ощущение трения плевры при пальпации: есть, нет.
Измерение окружности грудной клитини9 * при спокойном дыхании
__________________, При глубоком вдохе: _________________________________,
при глубоком выдохе: ____________________________.
Сравнительная перкуссия легких. Качество перкуторного звука над симметричными
участками легких: ясный (легочный) звук, притуплённый, тупой, тимпанический, притуплнно-тимпанический, звук треснувшего горошка, металлический. Где именно: _______________________________________________________________________________.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди над ключицами справа: ___________________ слева: ____________________________;
сзади справа: _________________________ слева: __________________________;
нижние пределы по всем вертикальным линиям с обеих сторон:
Парастернальная: справа: _____________________ слева: _______________________;
Срединно-ключичные: справа: _________________ слева: _______________________;
Переднеаксиллярные: справа: ___________________ слева: _______________________;
Среднеаксиллярные: справа: ____________________ слева: _______________________;
Заднеаксиллярные: справа: _____________________ слева: _______________________;
Лопаточные: справа: _________________________ слева: _______________________;
Паравертебральные: справа: ___________________ слева: _______________________.
Активная подвижность нижнего легочного края:
Среднеаксиллярные: справа: ___________________ слева: ________________________;
Лопаточные: справа: ________________________ слева: ________________________.
Аускультация легких. Указать характер дыхательных шумов: везикулярное
дыхание ослаблено, усиленное, с удлиненным вдохом, жесткое, бронхиальное, ларинготрахеальное, патологическое бронхиальное дыхание амфорическое, металлическое, бронховезикулярное, отсутствие дыхательных шумов. Распространенность изменений дыхания: на ограниченном участке (где именно) _____________________________________________ Над всей поверхностью легких.
Дополнительные дыхательные шумы: сухие хрипы низкого тона, влажные хрипы, мелко, средне, крупнопузырчатые, звучные, незвучные, крепитация, шум трения плевры. Указать локализацию найденных дополнительных дыхательных шумов: _______________________________________________________________________________.
Изменения побочных дыхательных шумов после глубокого дыхания: есть, нет. Кашля: есть, нет.
Бронхофония: проведение голоса не изменено, усиленно, ослаблено, с одной или с обеих
сторон. Точная локализация изменений бронхофонии: ________________________________
_______________________________________________________________________.
ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫКРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца без изменений, сердечный горб. Сердечный толчок: есть, нет.
Систолическое вовлечение в место верхушечного толчка: есть, нет. В других участках сердечной области: есть, нет. Расположение: ______________________________________
_____________________________________. Эпигастральные пульсации: есть, нет.
Пальпация сердечной области. Основные свойства верхушечного толчка:
Верхушечный толчок, его локализация по отношению к левой срединно-ключичной
линии: ___________________________________________________________________.
Высота: ____________________________. Амплитуда: ________________________.
Площадь: _________________________. Распространение: ограниченный, разлитый. Сила:
ослабленный, умеренно выраженный, усиленный.
Наличие систолического дрожания: есть, нет. Диастолического дрожания: есть,
нет. Его локализация: __________________________________________________.
Ретростернальная пульсация аорты: есть, нет. Пульсация во II межреберье у
грудины слева: есть, нет. Дело: есть, нет. Характеристика эпигастральной пульсации:
правого желудочка, печени, аорты.
Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости сердца:
Права относительная: _________________________________________________________,
абсолютная: ____________________________________________________________.
Верхняя относительная: ________________________________________________________,
абсолютная: _____________________________________________________________.
Левая относительная: __________________________________________________________,
абсолютная: ____________________________________________________________.
Конфигурация сердечного притупления: аортальный, митральный, трапецевидная,
нормальная.
Перкуссия и измерения сосудистого пучка во II межреберье: _______________.
Аускультация сердца
Тони: качество выслушанных I и II тонов. (Наличие ИИИ или IV тонов /
нормальных, патологических). Сила и ясность тонов: громкие, ослабленные, резко ослаблены.
Тембр: бархатный, хлопающий, металлический. Частота сердечных сокращений (ЧСС):
_____________________________________. Ритм: правильный, неправильный,
(Экстрасистолия, мерцательная аритмия). Раздвоение, расщепление тонов (точка):
_______________________________________________________________________.
Ритм галопа: есть, нет. Ритм «перепелки»: есть, нет.
Шумы, их характеристика: систолическое, диастолическое.
Шум трения перикарда (место выслушивания): ____________________________
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Обзор сосудов области шеи: «танец каротид», положительный венный пульс. Набухание
вен: шеи, грудной клетки, конечностей. Пульсация крупных артерий
локализация: _____________________________________________________________
____________________. Наличие извилистых или расширение сосудов в разных
областях тела: есть, нет. Уплотнение и болезненность вен: есть, нет.