Конспекты занятий Кунис Л.Я.
Занятие 1.
Анатомия спинного мозга
От большого затылочного отверстия и заканчивается на уровне верхнего края 1го поясничного позвонка (важно для поясничной пункции на уровне L3-L4).
Если выше, то может быть параплегия или парапарез.
Спинной мозг имеет сегментарное строение:
- сегмент спинного мозга – участок вещества спинного мозга с парой корешков (вносящий и выносящий – двигательный);
- в сегмент входит серое вещество в виде бабочки, она имеет передние, задние и боковые рога;
- передний рог спинного мозга – двигательные мотонейроны - периферический двигательный нейрон для мышц, иннервируемых данным сегментом (если поражаются этот рог, то возникает паралич мышц периферического характера – в парализованных мышцах имеет место фибриллярные и фасцикулярные подергивания);
- задний рог спинного мозга – диссоциированный тип чувствительных расстройств – у больного в дерматоме выпадает болевая и температурная чувствительность, но сохраняется глубокомышечная и тактильная;
- боковой рог спинного мозга – вегетативные (не на всех уровнях) - изменение окраски кожи, волос и др.
Если поражается сегмент, то нарушения возникают в зоне иннервации данного сегмента!
Спинной мозг помимо серого вещества представлен проводящими путями – белым веществом – передние, задние и боковые канатики спинного мозга.
· Задние канатики представлены исключительно путем глубокой чувствительности (путь Голля и Бурдаха) – трехнейронный.
· Боковые канатики представлены восходящими и нисходящими путями:
- восходящие:
Путь поверхностной чувствительности;
Глубокомышечный неосознанной чувствительности (дорзальный и вентральный или путь Флексика (прямой) и Говерса (перекрещенный, причем дважды – первый на уровне сегмента спинного мозга, а второй на уровне мозгового паруса);
- нисходящие:
Боковой перекрещенный пирамидный путь
Руброспинальный путь (красноядерный)
· Передние канатики (исключительно нисходящие пути)
- прямой пирамидный путь Тюрка;
- оливоспинальный путь;
- тектоспинальный путь;
- ретикулоспинальный путь;
- вестибулоспинальный путь;
- задний продольный пучок (от ядер Даркшевича проходит через весь ствол и занимает центральное положение) - осуществляет межъядерные связи – между ядрами 3,4,6 парами черепно-мозговых нервов и вестибулярной частью 8й пары ЧМН.
Если поражаются проводящие пути спинного мозга, у больного возникают грубые, диффузные симптомы и ниже очага поражения.
Синдром Броун-Секара – Th5 сегмент справа à паралич правой ноги, нарушено глубокомышечное чувство.
А слева, или на стороне противоположной от очага поражения, будет нарушена поверхностная чувствительность – выпадает ниже уровня поражения – проводниковый спинальный тип поражения (см. Рисунок 1).
Если поражается поясничное утолщение, то параличи или парезы в ногах периферического характера.
Поперечное поражение спинного мозга
C1-C4 – высокий шейный уровень
- тетраплегия центрального характера, паралич всех 4х конечностей;
- снижение глубокомышечного чувства ниже уровня поражения с обеих сторон;
- снижение поверхностной чувствительности с обеих сторон;
- на уровне C4 располагается центр диафрагмы à нарушение диафрагмального дыхания, икота;
- расстройство функции тазовых органов центрального характера, т.е. задержка мочи или периодическое недержание мочи.
Уровень шейного утолщения спинного мозга C5-Th1,2
- в руках параплегия (вялый паралич) периферического характера;
- в ногах параплегия центрального характера;
- снижение глубокомышечного чувства ниже уровня поражения с обеих сторон;
- снижение поверхностной чувствительности с обеих сторон;
- расстройство функции тазовых органов центрального характера, т.е. задержка мочи или периодическое недержание мочи;
- синдром Горнера – на уровне С8-Th1 – симпатический центр зрачка – илиоспинальный центр – если этот центр поражается, то возникает синдром Горнера – птоз, миоз, анофтальм - нарушается симпатическая иннервация.
Грудной отдел Th 3-7
- верхние конечности свободны от поражения;
- спастическая параплегия нижних конечностей;
- расстройства мочеиспускания;
- утрата всех видов чувствительности в нижней половине тела;
- корешковые боли носят опоясывающий характер.
Поясничное утолщение L1-S2
- периферический паралич нижних конечностей;
- анестезия нижних конечностей и в промежности;
- те же расстройства мочеиспускания.
Conus medullaris S3-S5
- параличи отсутствуют;
- утрата чувствительности в промежности;
- расстройства мочеиспускания периферического типа (обычно истинное недержание мочи).
Конский хвост
- симптомокомплекс похожий на поражение поясничного утолщения и conus medullaris;
- периферический паралич нижних конечностей;
- расстройства мочеиспускания как в виде задержки, так и в виде истинного недержания;
- анестезия нижних конечностей и в промежности;
- жестокие корешковые боли в ногах;
- для начального и неполного поражения – ассиметрия симптомов.
Центры спинного мозга
S3-S5 – располагаются первичные парасимпатические центры иннервации тазовых органов – при их поражении возникает расстройство органов таза периферического характера (истинное недержание мочи и кала)
Вокруг центрального канала спинного мозга располагаются центры, которые имеют отношение к иннервации кожи и ее дериватов, при их поражении возникают поражения со стороны этих образований.
Нозология:
Полиомиелит – поражение серого вещества спинного мозга. Клинически проявляется нарушением двигательной функции – параличи или парезы центрального характера.
Полиомиелит можно обозначить как «детский спинальный паралич» или «болезнь Гейне-Мидина».
Опухоль в области корешка спинного мозга à симптомы радикулита;
- 1 стадия - сначала болевые симптомы как при радикулите;
- затем возникает 2 стадия - Броун-Секаровского паралича;
- 3 стадия – поперечного поражения спинного мозга.