Наименование лечебного учреждения
_________________________________________________________________________________________________________________
Сестринская карта стационарного больного №____________(учебная)
Дата и время поступления______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение________________________________________палата_________________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней___________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови________Резус-принадлежность___________________________________
Побочное действие лекарств_____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(название препарата, характер побочного действия)
1.Фамилия, имя, отчество__________________________________________
2. Пол_________________________
3. Возраст ________________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих – область, район,
населенный пункт, адрес родственников и № телефона)
5. Место работы, профессия или должность____________________________________
(для учащихся – место учебы, для детей – название учебного учреждения, школы,
__________________________________________________________________________________
для инвалидов род и группа инвалидности, И. О. В., да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной________________________________________________________
7. Направлен в стационар по – экстренным показаниям: да, нет через__________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Врачебный диагноз____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Этап: Обследование (сбор данных)
- Причина обращения:
Мнение больного о своем состоянии, ожидаемый результат
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Источник информации (подчеркнуть):
пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники
_____________________________________________________________________________
- Жалобы пациента:
в настоящий момент
_________________________________________________________________
- История болезни:
Когда началась______________________________________
Как началась________________________________________
Как протекала_________________________________________
Проводимые исследования_______________________________________
___________________________________________________________________
Лечение, его эффективность______________________________________
- История жизни:
Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия), условия труда, профвредности, окружающая среда________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
перенесенные заболевания, операции_____________________________
___________________________________________________________________
сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы)___________
____________________________________________________________________
гинекологический анамнез)________________________________________
____________________________________________________________________
(начало менструаций, периодичность, беременность, обильность, длительность,
_____________________________________________________________________________
последний день)
______________________________________________________________________________
кол-во беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)
аллергический анамнез:
непереносимость пищи_________________________________
непереносимость лекарств_______________________________
непереносимость бытовой химии_____________________________
особенности питания (что предпочитает)__________________________
Вредные привычки: курит ли больной (с какого возраста, сколько в день)
_______________________________________________
отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус
_______________________________________________________________________________
(культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)
Социальный статус
_______________________________________________________________________________
(роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)
Наследственность
______________________________________________________________________________
(наличие у кровных родственников следующих заболеваний – подчеркнуть)
II. Объективные исследования (нужное подчеркнуть).
- Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.
- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
- Рост
- Вес
- Температура
- Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность, цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни) ДА, НЕТ
отеки – ДА, НЕТ
- Лимфоузлы (увеличены) ДА, НЕТ
- Костно-мышечная система:
Деформация скелета ДА, НЕТ
Деформация суставов ДА, НЕТ
Атрофия мышц ДА, НЕТ
- Дыхательная система:
Изменение голоса ДА, НЕТ
Число дыхательных движений___________________________
Дыхание (глубокое, поверхностное)
Дыхание ритмичное ДА, НЕТ
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная
Экскурсии грудной клетки: симметричность ДА, НЕТ
Кашель ДА, НЕТ
Мокрота ДА, НЕТ
Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, слизистая
Запах (специфический) ДА, НЕТ
Дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие)
- Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений
Дефицит пульса
АД на двух руках: левая__________ правая______________
- Желудочно – кишечный тракт:
Аппетит – не изменен, снижен, отсутствует, повышен;
Глотание: нормальное, затруднено;
Съемные зубы, протезы – ДА, НЕТ
Язык: обложен: ДА, НЕТ
Рвота: ДА, НЕТ
Характер рвотных масс
Стул – оформлен, запор, недержание (примеси: слизь, кровь, гной);
Живот обычной формы ДА, НЕТ; асимметричен ДА, НЕТ; напряжен ДА, НЕТ
увеличен в объеме: метеоризм, асцит
- Мочевыделительная система
Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено;
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «пива», «мясных помоев»)
Прозрачность: ДА, НЕТ
- Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский
распределение под. Жир. Клетчатки: мужской, женский
- Нервная система: сон – нормальный, бессонница, беспокойный, длительность
Тремор ДА, НЕТ
Нарушение походки ДА, НЕТ
Парезы, параличи ДА, нет
Ш. Основные потребности человека
(нарушенные подчеркнуть)
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Данные дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования с интерпретацией полученных результатов
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Обследование (на выбор)
Карта сестринского процесса
ПРОБЛЕМЫПАЦИЕНТА
Настоящие
Потенциальные
Приоритетная
ПЛАНИРОВАНИЕ
Цели
Краткосрочные
Долгосрочные
__________________________ _____________________________
№ карты № палаты
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. больного ______________________________________________________________
| Числа месяца | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | |||||||||||||||
| Вес | |||||||||||||||
| Выпито жидкости | |||||||||||||||
| Суточное кол-во мочи | |||||||||||||||
| Стул | |||||||||||||||
| Ванна |