ФГБОУ ВО КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ
Профессор КУЦЕНКО И.И.
Преподаватель
_____________________________
ИСТОРИЯ РОДОВ
Ф.И.О. _________________________________________________________
Диагноз заключительный________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Выполнил(а) студент(ка) гр № ________
Курса ______факультета _____________
Ф.И.О.______________________________
Время курации ______________________
Ф.И.О.__________________________________________________________
возраст ____________________ национальность_______________________
Постоянное место жительства (адрес) _______________________________
________________________________________________________________
Семейное положении______________________________________________
Место работы ____________________________________________________
профессия _______________________________________________________
должность _______________________________________________________
Время поступления в роддом (дата, часы, минуты)_____________________
В связи с чем поступила___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Обработка женщины при поступлении:_______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
I. АНАМНЕЗ ОБЩИЙ
1. Наследственность ______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Детство_______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания:
- в детстве _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
в период полового созревания______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
в зрелом возрасте_________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Гемотрансфузии________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Аллергологический анамнез _____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Условия труда и быта ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Вредные привычки _____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. За границей (жила) _____________________________________________
________________________________________________________________
9. Сведения о муже _______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II. АНАМНЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЙ
1. Менструальная функция_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Половая функция_______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Детородная функция____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Сколько живых детей ________________________________
Мертворожденных ________________________________
умерло ________________________________
4. Секреторная функция ___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Гинекологические заболевания ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Течение настоящей беременности:
1-я половина_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2-я половина_____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Общая прибавка веса______________________________________________
АД исходное _____________________________________________________
III. НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
1. Явка на учет дата ______________ срок беременности ____________
2. Количество посещений ___________________________________
3. Результаты обследования:
Группа крови Rh-фактор ___________ Терапевт – 1 ______________
_________________________________ _________________________
Анализ крови 1.___________________ ________________________
_________________________________ 2 _____________
_________________________________ ________________________
2 ___________________ ________________________
_________________________________ Окулист ________________
_________________________________ ________________________
1 от ________________________ Стоматолог _____________
2 от _______________________ ________________________
Мазок на флору 1 _________________ ________________________
_________________________________ ЛОР ___________________
_________________________________ ________________________
Мазок на флору II _________________ ________________________
_________________________________ Др. специалисты _________
_________________________________ ________________________
Ан. мочи _________________________ ________________________
_________________________________ ________________________
_________________________________ ________________________
_________________________________ ________________________
_________________________________ ________________________
Посев из зева _____________________ ________________________
На патогенный стафилококк ________ Флюорография мужа _____
_________________________________ ________________________
_________________________________ ________________________
_________________________________ ________________________
Посев на диз. группу _____________________________________________
________________________________________________________________
4. Психопрофилактическая подготовка ______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Предполагаемый срок родов:
1)по последней менструации _________________ - _________________
2) по овуляции ____________________________ - _________________
3) по шевелению плода ______________________ - _________________
4) по 1 явке в жен. коне._____________________ - _________________
5) по декретному отпуску _________________ - _________________
Наиболее вероятный срок родов -_________________________________
IV. ОБЩИЙ СТАТУС.
1.Рост _____________156_____________ Вес _____65______________
Температура тела при поступлении ___36.6______________________
Группа крови __AB(lV)__________
Резус фактор ___Rhn(+)_________
2. Общее состояниеe удовлетворительное _______________________________________________
________________________________________________________________
3. Кожные покровы __бледно-розовые,чистые_____________________________________________
________________________________________________________________
Видимые слизистые __ бледно-розовые,чистые_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Сердечно-сосудистая система _тоны сердца ритмичные, ритм сердца_правильный АД (D-S)120/80____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Органы дыхания __дыхание везикулярное_____________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Органы пищеварения _живот мягкий,безболезненый;_печень не увеличина,селезенка не пальпируется,стул оформленный._______________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Мочевыделительная система __симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный; мочеиспускание свободное,безболезненное___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Моча с сульфасалициловой кислотой __?______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
8. Костно - мышечная система__патологии не выявлено____________________________________
________________________________________________________________
9. Нервная система?_______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
V. АКУШЕРСКИЙ (СПЕЦИАЛЬНЫЙ) СТАТУС.
Матка _болезненные схватки через 3-4 минуты по 40-45сек,хорошей силы_________________________________________________________
________________________________________________________________
Положение плода__продольное_______________________________________________
_________________________________позиция,___________________ вид.
Предлежащая часть _головка______________________________________________
Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Сердцебиение плода__ясное,ритмичное,140 ударов в мин.____________________________________________
Размеры таза__D.SP-25см, D.Cr-28см,D.tr-30см, D.ext-20см.___________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Окружность живота -__98 см________________________________
Высота дна матки - __36см________________________________
Предполагаемая масса плода –_3500_________________________
Влагалищное исследование:
Показания _?______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Данные: наружные половые органы развиты _правильно,оволосение по женскому типу_________________________
________________________________________________________________
Влагалище:__слизистая чистая,розовая____________________________________________________
________________________________________________________________
Складчатость _складчатая___________________________________________________
Выделения __светлые____________________________________________________
В зеркалах: шейка матки чистая__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Мануально:__емкое____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Плодный пузырь _отсутстсвует________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Оболочки _?______________________________________________________
Предлежит головка ______________________________________________________
Отношение ко входу в малый таз _головка прижата ко входу в малый таз__________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Стреловидный шов _в правом косом размере______________________________________________
________________________________________________________________
Малый родничок слева у лона_________________________________________________
________________________________________________________________
Спереди _?_______________________________________________________
________________________________________________________________
Сзади _?__________________________________________________________
________________________________________________________________
Мыс _не достежим___________________________________________________________
Крестцовая впадина ______________________________________________
Родовая опухоль _теменной области________________________________________________
Истинная коньюгата ______________________________________________
Костные опухоли, экзостозы не обнаружены
Диагноз: роды 1 срочные 1 период.Дородовое излитие околоплодных вод.Хр ПН:НГ 1Аст.Хр гастрит рем.ДЖВП. Тромбоцитопения.ОАА. _______________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
Группа риска для матери _?_________________________________________
Группа риска для плода _по ВУИ__________________________________________
План обследования при поступлении:
1._Общеклиническое обследование ______________________________________________________________
2.КТГ_______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4._______________________________________________________________
5._______________________________________________________________
План ведения родов:
1. Роды вести консервативно,через естественные родовые пути____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2.Обезболивание родов_по показаниям___________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3 Спазмолитические средства _?_____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода _наблюдение на КТГ____________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Профилактика кровотечения _метилэргобревин 1,0 на физ-ре 0,9-10,0 в/в стр в конце ll периода родов. II и III период контакт с веной.____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Допустимая кровопотеря _250 мл_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7._______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Назначения:
1._Окситоцин 2,0мм в/м в 10:00 и в 22:00_____________________________________________________________
2._ОАК,ОАМ,УЗИ матки,ФГ на 17.04.2017_____________________________________________________________
3._Компрессионный трикотаж_____________________________________________________________
4._обработка швов р-ом брилл.зелени 3 раза+УФО_____________________________________________________________
5.ОВД___________________________________________________________6.УГГ.ЛФК____
7.Сорбифер 1таб2 раза_______________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VI. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.
1.Предвестники родов:_____________________________________________
2. Динамика родов
1-й период-период раскрытия.
Начало регулярных схваток______________________________________
Воды ___________________________________________________________
Дневники заполнять каждые 2 часа
Дата, час_____________ | Общее состояние___________________________ | |
Поведение | ||
Жалобы | ||
Схватки | ||
Воды | ||
Пульс | АДпр. | АДлев. |
Предлежащая часть | ||
Сердцебиение плода | ||
Дата, час | Общее состояние | |
Поведение | ||
Жалобы | ||
Схватки | ||
Воды | ||
Пульс | АДпр. | АДлев. |
Предлежащая часть | ||
Сердцебиение плода | ||
Дата, час____________ | Общее состояние_____________________________ | |
Поведение | ||
Жалобы | ||
Схватки | ||
Воды | ||
Пульс | АД пр. | АД лев. |
Предлежащая часть | ||
Седцебиение плода | ||
Продолжительность I периода родов-______________________________ | ||
II период родов | ||
Дата, час_____________ | Общее состояние___________________________ | |
Поведение | ||
Жалобы | ||
Схватки | ||
Воды | ||
Пульс | АДпр. | АДлев. |
Предлежащая часть | ||
Сердцебиение плода | ||
Влагалищное исследование: | ||
Показания | ||
Данные: шейка матки | ||
раскрытие зева | ||
края зева | ||
Плодный пузырь | ||
Предлежит | ||
Мыс | ||
Таз | ||
Диагноз (клинический) | ||
Заключение | ||
Дата, час | Общее состояние | |
Поведение | ||
Жалобы | ||
потуги | ||
Плодный пузырь | ||
Пульс | АД | |
Предлежащая часть | ||
Сердцебиение плода | ||
Дата, час _____________________
Родился ребенок ___________пола, массой___________г, длиной__________см без видимых уродств.
Оценка по шкале Апгар
1 мин. | 5 мин. | |
Кожные покровы | ||
Сердцебиение | ||
Дыхание | ||
Мышечный тонус | ||
Рефлексы | ||
Всего баллов: |
Глаза и вульва новорожденного обработаны 30% раствором альбуцида. Пуповина обработана двухмоментно спиртом, йодом, пересечена между за-жимами. На культю наложена скобка Роговина, асептическая повязка.
________________________________________________________________
Дата, час _____________________
Моча выведена катетером в количестве ________ мл ____________ цвета.
Профилактика кровотечения внутривенным введением 1 мл метилэргометрина на 20мл 40% раствора глюкозы.
III период родов
Через __________ минут самостоятельно отделился и выделился послед, дольки, оболочки.
Матка сократилась, плотная, кровопотеря ___________ мл.
Ранний послеродовой период:
Час ______ мин ______ Состояние ____________ Пульс______ АД_______
Матка плотная, кровопотеря _____________ мл.
Осмотр родовых путей.
В асептических условиях проведен осмотр родовых путей. Обработка _______________________________________________________________Шейка матки_____________________________________________________
Стенки влагалища_________________________________________________
Промежность_____________________________________________________
Туалет __________________________________________________________
Дата, час____________ | Общее состояние___________________________ | ||
Поведение | |||
Жалобы | |||
Пульс | АДпр. | АДлев. | |
Выделения | |||
Родильница переведена в послеродовое отделение в ___________________
состоянии. Пульс ____________АД ________________ Общая кровопотеря
_____________.
Глазки и вульва новорожденного обработаны повторно 30% раствором альбуцида. Переведен в _________________ состоянии в отделение ново-рожденных. Диагноз: _____________________________________________
________________________________________________________________
VII. ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.
_________ сутки после родов
Дата_____ | Дневник состояния родильницы | Назначения | ||
Общее состояние | ||||
Жалобы | ||||
Молочные железы | ||||
Живот | ||||
Матка | ||||
Дно матки на ____см выше лона | ||||
Лохи | ||||
Стул | ||||
Мочеиспускание | ||||
Пульс________ АД ___________ | ||||
Температура тела | ||||
__________сутки после родов | ||||
Дата_____ | Дневник состояния родильницы | Назначения | ||
Общее состояние | ||||
Жалобы | ||||
Молочные железы | ||||
Живот | ||||
Матка | ||||
Дно матки на ____см выше лона | ||||
Лохии | ||||
Стул | ||||
Мочеиспускание | ||||
Пульс________ АД ___________ | ||||
Температура тела |
__________сутки после родов | ||||
Дата_____ | Дневник состояния родильницы | Назначения | ||
Общее состояние | ||||
Жалобы | ||||
Молочные железы | ||||
Живот | ||||
Матка | ||||
Дно матки на ____см выше лона | ||||
Лохии | ||||
Стул | ||||
Мочеиспускание | ||||
Пульс________ АД ___________ | ||||
Температура тела |