ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. А.И. ЕВДОКИМОВА
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав. кафедрой: Академик РАН, д.м.н., профессор Маев И.В.
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Выполнил: ФИО
Студент (ка) № группы
Москва 2017г
______________________________________________
Ф. И. О. студента, группа Ф. И. О. Методического руководителя
____________________________________________________________________________________________
(Наименование лечебного учреждения)
Дата и время поступления ______________________________________________________________
Дата и время выписки _________________________________________________________________
Отделение _____________________________ Палата _______________________________________
Переведён в отделение ________________________________________________________________
Проведено койко-дней _________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови: _________________________ Резус принадлежность ___________________________
Индивидуальная переносимость лекарственных препаратов_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Для инвалидов род и группа инвалидности _______________________________________________
1. Ф. И. О. _____________________________________________________________________
2. Пол _________________________________________________________________________
3. Возраст ______________________________________________________________________
(полных лет, для детей: до года-полных месяцев, до месяца-дней)
4. Постоянное место жительства: __________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(вписать адрес, телефон, адрес и телефон родственников)
5. Место работы, профессия, должность ____________________________________________
(для учащихся - место учёбы, для детей - детское учреждение,
__________________________________________________________________________________
6. Кем направлен больной ________________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через_____________________
часов после начала заболевания, получение травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
8. Врачебный диагноз: ___________________________________
_________________________________________________________________________________
9. Сестринские диагнозы: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Субъективное обследование:
1. Причина обращения: ___________________________________________________________
____________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Жалобы пациента: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Источники информации:________________________________________________________
(пациент, семья, друзья, мед. документы, мед. персонал и др.)
4. Дата заболевания (обострения) ___________________________________________________
Причина: _______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей,
при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений,
что провоцирует ухудшение, что облегчает состояние)
5. Перенесенные заболевания и операции:____________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Аллергоанамнез:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(переносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, пищевые аллергены,
характер аллергической реакции: крапивница, отёк Квинке, аллергический ринит и др.)
7. Наследственность: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(наличие у кровных родственников заболеваний)
8. Эпидемиологический анамнез: ___________________________________________________
______________________ __________________________________________________________
(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, венерические заболевания, гемотрансфузия, инъекции, оперативное вмешательство, выезд за предел города или государства, контакт с инфекционными больными
за последние 6 месяцев)
9. Вредные привычки: ____________________________________________________________
(курение, алкоголь, наркотики, лекарств. средства)
10. Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать какие
__ _ _____________________________________________________________________________
11. Способность к самообслуживанию: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство и т. д.)
12. Взаимодействие с членами семьи: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками (есть или нет))
13. Отношение к болезни, процедурам: ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Объективное исследование больного:
А) Физические данные:
1. Оценка тяжести состояния (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) (подчеркнуть)
2. Сознание:_____________________________________________________________________
3. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (подчеркнуть)
4.Телосложение: _________________________________________________________________
5. Рост: _______________________ вес ______________________________________________
6. Тип конституции: ______________________________________________________________
7. Состояние кожи и слизистых оболочек: ___________________________________________
Цвет: _________________ Тургор: __________________ Влажность: __________________
Дефекты: ____________________________________________________________________
(повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен, высыпания
указать характер и локализацию)
8. Зрение: последний осмотр глаз ____________________ очки (есть, нет) ________________
Контактные линзы ________________________ пелена перед глазами ___________________
Двоение в глазах __________________________ воспаление ____________________________
9. Слух: ________________________________________________________________________
(нарушения, боль в ухе, отделяемое, шум в ушах)
10. Костно-мышечная система: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(деформация скелета, суставов, атрофия мышц)
11. Дыхательная система: изменение голоса __________________ЧДД___________________
Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная) ______________________
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное (подчеркнуть, дописать)______
_____________________________________________________________________________
Наличие и характер мокроты: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Сердечно-сосудистая система: __________________________________________________
Пульс: частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность ________________________
________________________________________________________________________________
Артериальное давление на обеих руках: левая ________________ правая _________________
13. Желудочно-кишечный тракт:
Осмотр полости рта и зева _________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(язык, зубы, десны, небо, акт глотания)
Живот __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объёме)
Пальпация живота _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
14. Мочевыделительная система: ___________________________________________________
Мочеиспускание _________________________________________________________________
Наличие постоянного катетера, стомы _______________________________________________
15. Эндокринная система: (видимое увеличение щитовидной железы) _________________________
Экзофтальм _____________________________________________________________________
16. Нервная система:
Сон ____________________________________________________________________________
Нарушение походки ______________________________________________________________
Тремор _________________________________________________________________________
Парезы, параличи ________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(побледнение кожи, покраснения, потливость, слюнотечение, акроцианоз)
Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть, дописать): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, избегать опасности, сексуальные потребности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации
________________________________________________________________________________