Приложение № 5
в Главную судейскую коллегию учений «Уралспас» осень 2019
ОТКАЗ ОТ СТРАХОВАНИЯ, ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СПРАВКИ И СПРАВКИ ОТ КЛЕЩЕВОГО ВИРУСНОГО ЭНЦЕФАЛИТА ЛИЦ МЛАДШЕ 18 ЛЕТ И ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Я,,
(фамилия, имя, отчество полностью)
, проживающий (ая) по адресу:
(дата рождения) (город, улица, номер дома,
,
номер квартиры, номер телефона)
 |
(паспорт серия, номер
|
кем выдан, дата выдачи)
являюсь отцом (матерью)
(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)
, проживающего (щей) по адресу:
(дата рождения) (город, улица, номер дома,
,
номер квартир, номер телефона)
принимаю на себя весь риск и всю ответственность за возможные последствия участия моего сына (дочери) в учениях «Уралспас» осень 2019, далее Учения, проходящего с 11 по 13 октября 2019 г. на территории Муниципального образования городской округ Первоуральск Свердловской области. Добровольно отказываюсь от страхования его (ее) здоровья и жизни, предоставления медицинской справки и справки от клещевого вирусного энцефалита для участия в Учениях.
Я и мой ребенок ознакомлен (а) с Положением об Учениях, условиями их проведения, а также правилами техники безопасности, пожарной безопасности, охраны труда, личной и общественной безопасности и окружающей среды, санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими правилами, правилам поведения на опасной от клещей территории и нахождения на Учениях, полностью и безоговорочно я и мой ребенок принимаем все указанные правила, обязуемся их неукоснительно выполнять и подтверждаю следующее:
- у моего ребенка отсутствуют какие-либо противопоказания для участия в Учениях, ребенок полностью готов по состоянию здоровья участвовать в Учениях;
- 
я знаю о состоянии физического здоровья и пределы индивидуальных нагрузок моего ребенка;
- патологий костно-мышечной, сердечнососудистой системы, опорно-двигательного аппарата и дыхательных органов мой ребенок не имеет;
- мой ребенок не является переносчиком инфекционных заболеваний.
Мой ребенок обладает всеми необходимыми знаниями, умениями, техническими и иными навыками для выживания в природной среде, нахождения на Учениях, прохождения дистанции и этапов Учений, а также выполнения заданий и спортивных дисциплин альпинизм, многоборье спасателей и спортивный туризм.
Принимая во внимание риск, который возможен при проведении Учений, я освобождаю всех участвующих в создании, организации, руководстве и проведении учений лиц (организаторов и проводящую организацию), от любой материальной, имущественной, гражданской или уголовной ответственности в случае телесного, материального повреждения, заражения, повреждения физического и духовного здоровья любой тяжести, понесенного в течение проведения Учений моим ребенком, а также в случае его смерти, что подтверждаю личной подписью.
 |
(дата, подпись, расшифровка подписи)
С Положением о Учениях, условиями проведения Учений, правилами личной и общественной безопасности, правилами техники безопасности, охраны труда, правилами пожарной безопасности, санитарно-эпидемиологическими и гигиеническими правилами, правилам поведения на опасной от клещей территории, правилами охраны окружающей среды и нахождения на Учениях мой ребенок и я ознакомлен (а) и проинструктирован (а). Об ответственности предупрежден (а). Обязуемся выполнять.
|
(дата, подпись, расшифровка подписи)
Подпись руководителя ПСГ (команды)
(подпись) (расшифровка подписи)
Секретарь Штаба ПСР
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата