ПРЕДИСЛОВИЕ
Шизофрения - распространенное заболевание; каж-
дый сотый человек страдает этой болезнью. Всем знако-
мо ее название. Но лишь немногие специалисты имеют
представление о характере этого психического заболева-
ния, самого удивительного из всех психозов. Шизофре-
ния - загадочное заболевание, называемое психиатрами
<дельфийским оракулом> психиатрии, ибо в ней концен-
трируются важнейшие проблемы человеческой психики.
Этот психоз - в связи с богатством переживаний боль-
ных - называют также королевской болезнью.
Она заслуживает описания в виде отдельной моног-
рафии уже хотя бы потому, что проблематика шизофре-
нии, будучи хотя и достаточно герметической и трудной
для понимания, не должна оставаться сферой знания,
знакомой только ограниченному кругу специалистов. Не-
обходимо подчеркнуть, что углубление психопатологии
шизофрении вводит читателя в основные проблемы
жизни человека.
Несмотря на богатство шизофренических симптомов,
многочисленные описания этого психоза, часто фрагмен-
тарные и односторонние, обычно страдают стереотип-
ностью. Редкими являются монографии, которые описы-
вают колоритную и необычную болезнь оригинально и
увлекательно, но в то же время с научной объектив-
ностью. К числу таких работ относится данная книга
профессора А. Кемпинского, руководителя психиатри-
ческой клиники медицинской академии г. Кракова.
Время от времени следует освежать психиатрическую
тематику, вносить коррекции и даже ломать устоявшиеся
взгляды, схемы и устаревшие способы интерпретации
психопатологических явлений. В этом плане профес-
сор Кемпинский успешно справился с очень сложной
задачей, ибо технически невозможно написать книгу,
содержащую все, что известно о шизофрении, а, кроме
того, эти знания трудно изложить доступным языком не
только широкой публике, но даже специалистам.
Автор в своих рассуждениях идет как бы двумя
путями. Во-первых, он учитывает описание клинической
картины, которое мы встречаем в клинических работах
по психопатологии. Во-вторых, опираясь на собственный
многолетний практический опыт, Кемпинский на фило-
софско-психологическом и в то же время на естествен-
но-научной основе развивает собственную оригинальную
концепцию. Он убедительно доказывает, что шизофрени-
ки, хотя и очень <другие>, но тоже люди, а не какие-то
существа, подлежащие анафеме или отлучению. А. Кем-
пинский показывает богатство, оригинальность и даже
красоту мысли, фантазий и позиции больных шизофре-
нией. Он вышел за рамки банальных клинических опи-
саний и затронул глубинные проблемы, обычно остаю-
щиеся вне поля зрения и плохо изученные. Классифи-
цируя симптомы шизофрении, принимая за основу их
тематику, структуру и колорит, автор анализирует среди
прочего отношение больных к другим людям, миру,
собственной социальной роли, самим себе, сексу и т. д.
<Метафизика> шизофрении, представленная в данной
монографии, прочно опирается на конкретные реальные
наблюдения. Выявление связей и сопоставления, напри-
мер между переживаниями больных и знакомыми каж-
дому впечатлениями из сновидений, приближает к чита-
телю картину этой преудивительной болезни. Чтобы ввес-
ти читателя в мир переживаний больного шизофренией,
автор пользуется как понятиями обиходного языка, так
и психологическими терминами. Используются также
понятия других научных дисциплин, когда, например,
идет речь об изоляции и амплитуде чувств, о харизма-
тическом аспекте, о героизме, об отношении к правде и
лжи, о проблеме принятия решений и власти и т. п.
Книга профессора Кемпинского - об этом читатель
должен знать заранее - не исчерпывает всей проблема-
тики; например, автор сознательно не касается биохими-
ческих аспектов шизофрении. Дело в том, что данная
монография написана в рамках определенной философ-
ско-психологической концепции.
Здесь мы встречаемся не только с трансформацией
значений известных терминов, но и с предложением
новых определений. К таковым относится, например,
центральный для оригинальной концепции автора термин
<информационный метаболизм>. Автор считает, что ос-
новной чертой жизни является энергетический обмен
живого организма с окружающей средой. Ни один атом
в организме не остается тем же самым. Постоянной
остается только структура, определенный генетический
план, который управляет непрерывным процессом обмена
с окружающей средой,
Для того чтобы живой организм мог осуществлять
энергетический обмен со своим окружением, он должен
в нем ориентироваться. Поэтому уже на ранних этапах
филогенеза наряду с энергетическим обменом появляется
информационный обмен или, как автор метафорически
обозначает этот процесс, информационный метаболизм.
У человека развитие нервной системы создает исключи-
тельную и специфическую для него ситуацию. В этой
ситуации информационный метаболизм играет чрезвы-
чайно важную роль и тесно связан энергетическим ме-
таболизмом.
Шизофрению автор трактует как нарушение инфор-
мационного метаболизма. В предморбидном периоде
жизни больных шизофренией часто наблюдается доми-
нирование так называемой позиции <от> окружения.
Нередко с детства и обычно с пубертатного периода
будущие больные плохо чувствуют себя в своем окруже-
нии, бегут в мир фантазии, ощущают себя иными,
нежели сверстники, не участвуют в совместных с ними
играх, которые имеют важное значение для нормального
развития человека. Аутистическая установка, как считает
профессор Кемпинский, основывается, по существу, на
ослаблении связи информационного метаболизма с окру-
жающим миром.
Сохранность живого организма и его индивидуаль-
ность определяются структурой информационно-энерге-
тического метаболизма. Эта структура остается относи-
тельно стабильной благодаря управляющим системам:
генетической, эндокринной и нервной. Существует тесная
корреляция между интенсивностью обмена с внешней
средой (метаболизмом) и внутренним порядком организ-
ма. Ослабление метаболизма ведет к нарушению этого
внутреннего порядка. Например, перед засыпанием осла-
бевает информационный метаболизм и одновременно на-
рушается его определенный порядок; мысли и чувства
утрачивают их связный характер.
Во время сна информационный метаболизм понижа-
ется почти до нуля, а функциональные структуры, замк-
нутые в границах организма, образуют новый порядок -
механизм сновидения. С позиций автора данной книги,
два описанных в свое время Е. Блейером осевых симп-
тома шизофрении - аутизм и расщепление - можно,
таким образом, трактовать как нарушение информацион-
ного метаболизма. Профессор Кемпинский усматривает
в этом ключ к лучшему пониманию переживаний боль-
ного шизофренией.
Еще одна из многих рассматриваемых в книге про-
блем - экспрессия больных шизофренией. Эта экспрес-
сия часто затрудняет контакт больных с социальным
окружением, но бывает и так, что она возносит их к
вершинам художественных либо научных достижений.
Оказывается, что даже при так называемом шизофрени-
ческом дефекте многих среди этих больных трудно
считать инвалидами.
Психопатологическая литература обогатилась книгой,
отличающейся высоким научным уровнем, оригинальным
подходом и проницательной трактовкой сложнейших
психических явлений в норме и патологии.
Профессор доктор Е. Бжезицкий
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
ИСТОРИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
Уже в древней литературе можно найти меткие опи-
сания шизофрении. Например, в Священном Писании
выделяются два основных симптома шизофрении -
аутизм и расщепление: <...встретил Его вышедший из
гробов человек, одержимый нечистым духом, он имел
жилище в гробах, и никто не мог его связать даже
цепями, потому что многократно был он скован оковами
и цепями, но разрывал цепи и разбивал оковы, и никто
не в силах был укротить его; всегда, ночью и днем, в
горах и гробах, кричал он и бился о камни... И спросил
его: как тебе имя? И он сказал в ответ: легион имя мне,
потому что нас много.> (Еванг. от Марка, 5, 3-10).
Если эпилепсия и депрессия (меланхолия) уже в
древности трактовались как отдельные заболевания, то
шизофрения дольше всего сохраняла печать одержимости
тайными силами. Неопределенное и общее понятие безу-
мия и помешательства (vesania) лишь во второй половине
прошлого века было подвергнуто попыткам классифика-
ции: К. Кальбаум описал кататонию и vesania typica,
характеризующуюся слуховыми галлюцинациями и бре-
дом преследования, а его ученик, Э. Геккер,- гебефре-
нию и, наконец, Э. Крепелин свел различные синдромы
в единое целое. Для их определения он использовал
предложенное в 1860 г. Б. Морелем понятие dementia
praecox - раннее отупение. Доминирующим признаком,
который позволил ему объединить в единое целое раз-
нородные симптомы, было конечное состояние больного,
которое характеризовалось чувственным отупением.
Таким образом, одновременно оказались выделены не-
сколько форм шизофрении: параноидальная, соответст-
вующая vesania typica К. Кальбаума, кататоническая,
гебефреническая и простая (simplex). Эта последняя со-
ответствует тому случаю, когда картина болезни, харак-
терная для конечного состояния, появляется уже в начале
болезни. Само название (отупение) указывает на то, что
оценка, данная этому заболеванию Э. Крепелином, была
скорее пессимистической. Крепелин смотрел на нее как
бы с конца - через призму хронических <случаев>,
пациентов, пребывающих в больнице годами.
В 1911 г. Е. Блейлер предложил понятие шизофре-
нии от греческого schizo - расщепляю, разделяю, раз-
дираю, и fren - сердце, разум, воля. В отличие от
Э. Крепелина он смотрел на эту болезнь как бы от ее
начала. Он считал, что болезненный процесс может
задерживаться на разных стадиях развития и не обяза-
тельно в каждом случае будет вести к отупению. Харак-
тер болезни не всегда бывает затяжной; иногда она
может длиться всего лишь несколько дней или даже
часов, не оставляя после себя заметных психических
изменений (т. н. шизофренических дефектов). В каче-
стве осевых симптомов шизофрении Е. Блейлер выделил
аутизм, т. е. оторванность от окружающего мира и
замыкание в собственном, внутреннем мире, далеком от
объективной действительности, а также расщепление
(шизо), или, пользуясь модным ныне словом, дезин-
теграцию всех психических функций. Также в отличие
Э. Крепелина он не рассматривал шизофрению как еди-
ную нозологическую форму, но говорил о шизофрениях
либо о формах шизофрении, подчеркивая тем самым
возможность различной этиологии и патогенеза болезнен-
ного процесса.
Несмотря на чрезвычайное разнообразие взглядов на
природу шизофрении в современной психиатрии, оба
представленных взгляда Блейлера (характер осевых симп-
томов и многофакторная этиология) не утратили акту-
альности и до настоящего времени составляют главный
фактор, интегрирующий противоречивые взгляды на ши-
зофрению.
В последние годы среди некоторых психиатров на-
блюдается тенденция к тому, чтобы вновь использовать
общее понятие vesania. Этим они стремятся подчеркнуть,
что в психиатрии трудно оперировать нозологическими
формами и значительно безопаснее пользоваться выде-
ленными синдромами (это традиционная позиция фран-
цузской психиатрии). Такая позиция оправдана с тера-
певтической точки зрения, и, видимо, с этим связана ее
известная популярность. Ибо методы лечения подбира-
ются соответственно синдромам, а не в зависимости от
патологических диагнозов.
Таким образом, по прошествии ста с лишним лет
цикл развития диагностических взглядов на шизофрению
возвратился к исходному пункту.
Шизофрению часто называют королевской болезнью.
Речь при этом идет не только о том, что она часто
поражает умы выдающиеся и тонкие, но также и о ее
невероятном богатстве симптомов, позволяющем увидеть
в катастрофических масштабах все черты человеческой
природы. Потому описание шизофренических симптомов
оказывается неизмеримо трудным и всегда наивысшим и
наиболее рискованным критерием психической проница-
тельности.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Возраст. Шизофрения - болезнь молодых. Чаще
всего этой болезнью заболевают между периодом созре-
вания и зрелым возрастом, т. е. приблизительно между
15 и 30 годами жизни. Факт, что именно в этом воз-
растном периоде существуют наибольшие шансы дезин-
теграции личности, по-видимому, имеет немаловажное
значение. При всем блеске молодости это - очень
трудный период жизни, нередко трагичный в силу стол-
кновения между мечтой и действительностью, ломки
юношеских идеалов.
Правда, большинство психиатров считают, что шизоф-
ренией можно заболеть как в раннем, так и в более
позднем периоде жизни, однако, правильнее было бы
проявлять осторожность, ставя диагноз шизофрении за
рамками периода молодости и ранней зрелости. В раннем
периоде жизни структура личности еще не вполне сфор-
мирована, и потому трудно говорить о ее дезинтеграции,
а в более позднем бывает уже настолько упрочившейся,
что ее расщепление становится совершенно невозмож-
ным. Стоит вспомнить, что бредовая форма шизофрении
с относительно хорошо сохранившейся структурой лич-
ности чаще всего встречается в возрасте, близком к
концу периода, во время которого человек подвержен
этому заболеванию.
В детстве обычно встречаются только отдельные фраг-
менты шизофренического заболевания, такие как аутизм,
странности в поведении либо в речи, приступы страха с
галлюцинациями, эпизоды гебефренического поведения и
т. д. Эти фрагменты не связываются, однако, в полную
картину шизофрении, и потому в подобных случаях
лучше ограничиться диагностированием синдрома или
основных болезненных симптомов.
Шизофрения, которая случается в первый раз в пе-
риоде полной зрелости либо старости, нередко оказыва-
ется рецидивом этого заболевания: мог остаться незаме-
ченным болезненный эпизод, перенесенный в молодости.
Болезнь может быть связана с переходным периодом,
особенно у женщин, или же с органическим поврежде-
нием мозга.
Пол. Частота заболеваемости шизофренией одинакова
у мужчин и женщин. Также и картина болезни не
представляет существенных половых различий.
Частота заболеваемости. Около 1 % общей популя-
ции в цивилизованных обществах страдает шизофренией.
Приблизительно от четверти до половины всех пациентов
психиатрических больниц составляют больные шизофре-
нией. Таким образом, это заболевание представляет серь-
езную социальную проблему, тем более болезненную, что
она поражает молодых людей, лишь вступающих в жизнь.
Наследственность. Даже не интересующийся генети-
кой психиатр может с легкостью заметить определенные
факты, которые имеют значение для установления гене-
тических влияний в шизофрении. Первый из них как
будто бы противоречит существованию этих влияний,
поскольку мы относительно редко встречаемся с наслед-
ственной отягощенностью в семье больного. Типичное
интервью свидетельствует о том, что в семье пациента
не было психических заболеваний. Это согласуется со
статистическими исследованиями, поскольку приблизи-
тельно в 90 % случаев родители больных шизофре-
нией - люди психически здоровые. Вероятность шизоф-
рении у родителей составляет около 10 %, а у дедушек
и бабушек - около 4 %. Лишь использование методов
статистистической генетики (так называемый метод про-
банта - исследование близнецов) позволяет получить
более точные данные относительно значения наследст-
венности при шизофрении.
Несмотря на расхождения в результатах, полученных
разными исследователями, ясно видно, как возможность
заболеть шизофренией возрастает соответственно степени
родства в отношении пробанта и сколь велика разница
в соответствии между однояйцовыми и двуяйцовыми
близнецами. Расхождения в результатах, однако, значи-
тельны. Так, например, вероятность заболевания шизоф-
ренией у ребенка, у которого и отец, и мать подвержены
этому заболеванию, составляет по различным данным от
15 до 68 %.
Все исследования, таким образом, подтверждают зна-
чение наследствейного фактора в шизофрении. Шизоф-
рения у детей тесно связана с этим заболеванием у
взрослых.
Другое наблюдение, которое легко сделать в психи-
атрической практике, состоит в том, что, когда сущест-
вует выраженная наследственная отягощенность, проте-
кание шизофрении обычно бывает спокойным и нети-
пичным. Это наблюдение было подтверждено исследо-
ваниями Е. Блейлера (1930) и Леонарда (1936). Незави-
симо друг от друга они установили, что случаи шизо-
френии, протекающие нетипично, часто циклически, и
не ведущие к отупению, обнаруживают явную генетичес-
кую основу, в то время как в случаях, характеризующих-
ся типическим протеканием, такой основы не обнаружи-
вается. Этот факт можно было бы объяснить тем, что
больные, страдающие тяжелой <типичной> формой ши-
зофрении, значительно реже оставляют после себя по-
томство, сравнительно с теми, у которых протекание
болезни было легким, <нетипичным>. Можно было бы
также принять, что у больных шизофренией, у которых
не удается обнаружить наследственной отягощенности,
мы имеем дело со свежей мутацией, что обусловливает
большую степень проникновения, т. е. выявления в фе-
нотипе, нежели в тех случаях, когда мутированный ген
проходит через несколько поколений. Склоняясь же к
концепциям, акцентирующим роль среды, следовало бы
считать, что решающее влияние на возникновение тяже-
лых форм, ведущих к шизофреническому отупению,
имеет среда. В генезисе шизофренической деградации в
современной психиатрии подчеркивается роль монотонии
больничного режима и неблагоприятной семейной атмо-
сферы.
Третье наблюдение касается структуры и атмосферы
семьи, в которой растут будущие больные шизофренией.
Часто это - разбитые семьи, в которых существует
большое эмоциональное напряжение между родителями,
взаимная враждебность и эмоционально-чувственная изо-
ляция. Ребенок в подобных условиях испытывает чувства
пустоты и неуверенности.
Со времен иследований Г. Лидза (1949) много вни-
мания уделялось семьям больных шизофренией. Стало
популярным понятие <шизофреногенной матери>, скры-
тая враждебность которой к ребенку, отсутствие подлин-
ных материнских чувств, неоднократно маскируемых пре-
увеличенной заботливостью и тенденцией к доминирова-
нию, ведет к тому, что ребенок изолируется от эмоцио-
нально-чувственных связей с окружением либо развива-
ется амбивалентным способом.
Совершенно иную картину представляют семьи цик-
лофреников; для них характерны тесные, живые и ис-
кренние эмоционально-чувственные отношения; обычно
они бывают многочисленными, в противоположность ма-
лочисленным семьям шизофреников. Подобный тип
семьи способствует развитию живого эмоционального
отношения с окружением, однако, с другой стороны,
установившаяся в семье схема взаимных отношений
может порождать тенденцию к ломке ее слишком жест-
ких требований. Подобные реакции в случае заболевания
приобретают форму мании либо усиливают чувство вины,
что в свою очередь ведет к депрессии.
Приведенные концепции относительно влияния семей-
ной среды на формирование патологического эмоцио-
нально-чувственного стереотипа, который может вести к
шизофрении либо циклофрении, находят определенное
подтверждение в статистических генетических исследо-
ваниях лиц, страдающих шизофренией. Среди родителей
Ф. Дж. Кальман установил около 35 % шизоидов, то
есть людей, испытывающих трудности в установлении
теплого эмоционального отношения с ближайшим окру-
жением. Патология эмоциональных отношений чаще на-
блюдается в семьях, состоящих из шизоидов, сравнитель-
но с семьями, состоящими из лиц циклоидного типа.
Клиницисты давно уже обращали внимание на уди-
вительную подчас толерантность шизофреников к боли,
травмам, ранам, хирургическим процедурам, а также на
иммунитет к таким субстанциям, как гистамин, тироксин,
инсулин, и, вероятно, также и к инфекционным заболе-
ваниям (за исключением туберкулеза, которому, наобо-
рот, они более подвержены). Опираясь на эти наблюде-
ния, некоторые авторы подчеркивают действие гетерозии
в сохранении частотности шизофренического гена в по-
пуляции. Ибо, принимая во внимание, что больные ши-
зофренией оставляют потомства приблизительно на 30 %
меньше, сравнительно с общей популяцией, следовало
бы ожидать постепенного угасания этой болезни. Если
бы принять, что этому противодействует появление му-
тированного гена, то и в этом случае данное заболевание
встречалось бы реже, чем это наблюдается в настоящее
время. Если бы, однако, носители шизофренического
гена, т. е. те, кто, хотя и не обнаруживает симптомов
шизофрении, но таким геном обладает, оставили бы
больше потомства, нежели больные шизофренией, то тем
самым компенсировались потери, понесенные в резуль-
тате уменьшения потомства, оставляемого шизофреника-
ми. Вопрос о том, с чем связана лучшая биологическая
приспособляемость носителей шизофренического гена,
остается открытым.
Однако нельзя исключить, что причиной может быть
повышенный иммунитет к травмам и инфекционным
заболеваниям, свойственный больным шизофренией.
Можно также строить предположения относительно
психических черт носителей шизофренического гена,
особенно по поводу того, что определяется понятием
шизоидной личности. Будущие шизофреники часто с
детства обнаруживают определенные характерные осо-
бенности личности, отличающие их от других детей.
К ним относятся такие черты, как несмелость, труд-
ность установления контактов с окружением, чувство
неполноценности, компенсируемое склонностью к фан-
тазиям, чрезмерная подчиняемость и т. п. По мнению
генетически ориентированных психиатров, эти черты
обусловливаются действием шизофренического гена, ко-
торый полностью проявляется в момент вспышки пси-
хоза.
Форма манифестации шизофренического гена зависит
как от влияний генетического окружения, т. е. действия
других генов, так и от внешнего окружения, прежде всего
социального, которое играет основную роль в развитии
человека.
Статистические данные исследований наследственнос-
ти шизофрении следовало бы дополнить гипотетической
моделью наследования. Возможно использование двух
основных моделей: одно- либо полигеновой или моноге-
новой. Первая используется обычно, когда имеют дело с
качественной особенностью, т. е. такой, которая соот-
ветствует принципу <все или ничего>; другая же в тех
случаях, когда та или иная особенность имеет количес-
твенный характер и распределяется в популяции соот-
ветственно кривой Гаусса (например, рост, масса тела,
уровень интеллекта). Следует, однако, отметить, что в
свете биохимической генетики распределение в соответ-
ствии с кривой Гаусса возможно также и при одногено-
вом наследовании данной черты. Ибо генетически обсле-
дованное возникновение определенного энзима (например
катализирующего фенилаланин в тирозин) может коле-
баться от нуля до некоторого максимума; наибольшее
число лиц в популяции будет иметь средние показатели,
патология же выступает на обоих концах кривой. Сле-
довательно, количественные черты могут так же хорошо
наследоваться моногенетически, как и качественные осо-
бенности. Неизвестно до сих пор также, существует ли
в случае шизофрении четкая граница между нормой и
патологией. На позиции принятия постепенного перехода
от шизоидности к шизофрении стоял А. Кречмер, а
Г. Айзенк на основе факторного анализа выделяет фак-
торы невротизма и психотизма, которые распределяются
соответственно кривой Гаусса.
Принимая модель моногенного наследования, следует
еще разрешить вопросы, имеем ли мы дело с рецессив-
ной, доминантной или промежуточной его формой. Тот
факт, что заболевание шизофренией начинается чаще
всего неожиданно, связывается с рецессивной формой
наследования, т. к. при этой форме гетерозиготы могут,
будучи свободными от симптомов заболевания, незаметно
переносить патологический ген от поколения к поколе-
нию, а его действие может обнаружиться лишь после
соединения двух гетерозиготов.
Гипотеза рецессивного наследования в разных ее мо-
дификациях имела наибольшее число сторонников -
начиная от исследователей многокомплексной школы и
кончая Кальманом. Модификации были необходимы для
объяснения того, почему эмпирические данные не согла-
суются с теорией. Так, например, вероятность заболева-
ния шизофренией у детей, оба родителя которых стра-
дают шизофренией, должна составлять 100 %, а в дей-
ствительности достигает лишь 31-68 %; у братьев и
сестер должна равняться 25 %, а фактически составляет
лишь около 14 %; у монозиготных близнецов должна
равняться 100 %, а на самом деле достигает, по данным
разных авторов, от 67 до 86%.
Чтобы объяснить эти несоответствия, Кальман (1948,
1953, 1959) принимает гипотезу, что помимо главного
рецессивного гена, который вызывает какую-нибудь эн-
зиматическую недостаточность, ведущую к шизофрени-
ческим изменениям в поведении, существует помеченная
система защиты, не допускающая проявления патологи-
ческого гена в фенотипе.
Цивилизационные и экономические факторы. Пси-
хиатры, работающие среди так называемых примитивных
народов, в общем, согласны в том, что процент заболе-
ваемости шизофренией у них значительно ниже, нежели
в цивилизованных обществах. Картина психоза у них
несколько отличается: преобладают острые формы, близ-
кие к кататонии, которые часто связаны с помрачением
сознания и, в общем, редко приводят к шизофренической
деградации.
При включении туземцев в круг западной цивилизации
заболеваемость шизофренией среди них возрастает, а
картина болезни уподобляется той, что характерна для