ВВЕДЕНИЕ.
Современные методы контрацептивного воздействия подразделяются на следующие группы:
1. Мужские методы контрацепции (презервативы, прерванные половой акт, стерилизация …)
2. Женские внутривагинальные методы контрацепции:
- диафранрамы, колпачки,
- сперматоциды.
3. Внутриматочная контрацепция (влияют на подвижность сперматозоида и яйцеклетки, препятствуют имплантации ….)
4. Гормональная контрацепция
 |  |  | |||
КомбинированныйГестагенные контрацептивы:
оральные контрацептивы - оральные средства
(Э+Г) - импланты (норплант)
- внутриматочная гормональная
система (Мирена)
Комбинированные - внутривлагалищная гормональ-
- ТДТС (Евра) ная система (Нова-Ринг)
7 дней Гибкое контрацептивное кольцо,
Деро-Провера содержит очень маленькие дозы
гетсагенов. Удобно размещается
во влагалище. Действует 1 месяц.
В соответствии в рекомендациями ВОЗ показаниями к применению контрацепции являются:
· Предупреждение нежелательной беременности
· Возраст до 19 – старше 40 лет
· Интервал между родами меньше 2 – 2,5 лет
· Самопроизвольные выкидыши, кесарево сечение (1-2 года)
· Алкоголизм
· Онкология (не менее 5 лет после выздоровления)
· Лучевая, химиотерапия
· Заболевания: туберкулез, психические, наследственные болезни, тяжелые формы сахарного диабета, бронхиальной астмы, острая форма ревматизма, гепатит ….
Выбор средств индивидуальный. ВМС и гормональные – специалисты.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПЕРОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ(ГПК)
КЛАССИФИКАЦИЯ:
I. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
1. Монофазные:
Овидон, ноновлон
Регивидон, микрогинон, минизистон, силест, регулон, мерсилон,
фемоден.
Двухфазные:
Антеовин
Трехфазные:
Тризистон
Трирегол
Триквилар
Тримерси
2. Высокодозированные:
Овидон, Нон-овлон
Низкодозированные:
Регивидон Марвелон Белара
Микрогинон Регулон Ярина
Минизистон Фемоден (Линдинет-30)
Силест Жаннин
Микродозированные:
Мерсилон (новинет)
Логест (Линдинет-20)
3. С антиандрогенным эффектом:
Диане-35
Жаннин
Белара
Ярина
II.Мини – пили
Эсклютон (линестренол)
Микролют (левоноргестрел)
Черозетта (дезогестрел)
III. Посткоинтальные контрацептивы
Постинор
Эскапел
В Европе пользуются ≈ 70% женщин США, Канада – 80-85%.
В 30е годы в опытах на кроликах было показано, что большие дозы прогестерона ингибируют (подавляют) овуляцию. В 1960м году – первый контрацептив. 2 табл. = 4 упаковки «Марвелона» → тяжелые ПбД.
Современные средства: синтетические высокоселективные средства. Дозы эстрагенов снизились в 4-8 раз, эстрагенов – в 10-30 раз.
Доказаны сопутствующие позитивные свойства при приеме ГПК:
- защита от внематочной беременности
- регуляция цикла
- купирование предменструального синдрома
- уменьшение менструальных кровотечений (↓ ЖДА)
- уменьшение частоты воспалительных процессов в мочеполовой сфере и ↓ онкологических процессов
- легче протекает климакс.
Выделяются три группы ГПК:
Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)
Э+Г Эстроген - этинилэстрадиол
Гестаген:
II поколение - левонорестрел
III поколение – дезогестрел, норгестимат, гестоден.
Этинилэстрадиол (ЭЭ) во много раз активнее, чем природный эстрадиол; оказывает более длительное действие.
· Подавляет секрецию ФС и ЛГ в 100-120 раз сильнее эстрадиола
· Обеспечивает пролиферацию миометрия в 15-290 раз сильнее
· Обеспечивает контроль цикла (препятствует преждевременной отслойки эндометрия → отсутствие промежуточных кровотечений)
Недостатки:
В 10-15 раз усиливает синтез белков в печени → а) белков свертывания крови → уменьшение активности свертывающей системы (тромбоз)
б) стеройд – связывающих глобулинов → ослабляется активность ряда гормонов, т.к. они находятся в комплексе с белком.
Синтетические прогестероны (СП) по гестагенной активности в десятки раз превосходят природный прогестерон по способности подавлять выброс ГТГ.
Имеют место остаточные эффекты, за счет схожести структуры с молекулами естественных стеройдных гормонов:
- андрогенозависимые симптомы
- изменение спектра ЛП крови в сторону ЛПНП
- увеличение массы тела в следствии анаболического эффекта.
ФК СП: хорошо всасываются в тонком кишечнике.
Левоноргестрел, гестоден, диеногест – обладают активностью в неизменном виде. У них более стабильная контрацепция в крови. Норгестинат, дезогестрел – приобретают активность после прохождения через печень. Т1/2 не превышают 12 часов. За 7 дней перерыва полностью выводится из организма с мочой и калом.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ:
- ингибирование секреции гонадотропин – релизинг – гормонов в гипоталамусе, вызывающее блокаду овуляции.
Это основной механизм действия, КОК, которая обеспечивается главным образом гестагенной частью. ЭЭ потенцирует этот эффект СП.
- увеличения количества влагалищной слизи, затрудняющее продвижение сперматозоидов (через 48 часов после начала действия гестогена)
- эндометрий становится неспособным к имплантации яйцеклетки
- изменяется моторика яйцеводов
- нарушается функция желтого тела
Основное требование к современным КОК:
· Высокая контрацептивная надежность
· Хороший контроль менструального цикла
· Отсутствие клинически значимых влияний на метаболизм
· Хорошая субъективная переносимость.
Метаболические эффекты:
- Прогестерон неблагоприятно влияет на углеводный обмен: изменяет уровень глюкозы в крови → ухудшение течения диабета. У диабетиков можно использовать III поколение – гестоден.
- Гестагены ↑ ЛПНП и ЛПОНП и ↓ ЛПВП - III поколения. Эстрогены ↑ ЛПВП.
Используемые сегодня КОК отличаются по нескольким позициям:
1. По фазности:
Монофазные – содержат построенную дозу Э. и Г. в каждой таблетке. Могут использоваться с лечебной целью (неконтрацептивной). Большинство препаратов – основная группа.
Двухфазные – доза Э. во всех таблетках одинаковая, Г. в 11 таблетках меньше, в следующих 10 таблетках – больше.
АНТЕОВИН
Трехфазные – имитируют колебания гормонов в нормальном менструальном цикле. 6 табл. Э. и Г. – низкие дозы. 5 (6) табл. Э. и Г. – дозы повышаются. 11(10) табл. Э. – низкие, Г. – еще повышается.
По сравнению с монофазными доза Э. несколько выше, а Г. – в 1,5 раза ниже.
ТРИЗИСТОН, ТРИ-РЕГОЛ, ТРИКВИЛАР, ТРИ-МЕРСИ.
Не являются препаратами первого выбора.
ПК: плохой контроль цикла, сухость влагалища, снижение либидо.
2. По дозам эстрагена
Высокодозированные – 50 мкг/сут ЭЭ.
ОВИДОН, НОН-ОВЛОН, АНТЕОВИН
Сегодня, используют с лечебной целью, для увеличения концентрации эстрогенов (функциональные расстройства) не длительными курсами.
Низкодозированные – 30-35 мкг ЭЭ.
РЕГИВИДОН, МИКРОГИНОН, МИНИЗИСТОН, СИЛЕСТ, МАРВЕЛОН, РЕГУЛОН, ФЕМОДЕН = ЛИНДИНЕТ-30
контрацепция у женщин любого возраста
Микродозированные – 20 мкг ЭЭ.
МЕРСИЛОН = НОВИНЕТ, ЛОГЕСТ = ЛИНДИНЕТ-20
для женщин любого возраста для длительной контрацепции; после абортов; низкие дозы Э.
3. Наличие антиандрогенного эффекта.
Гестагены оказывают некоторое андрогенное действие – акне, себорея, гирсутизм (см. структуру прогестерона и тестостерона).
Механизм:
А) связывание тестостероновыми рецепторами
Б) вытеснение тестостерона из связи с транспортным белком → ↑ свободной фракции.
У всех девушек в определенный период повышается концентрация тестостерона, у 10% женщин – постоянно.
КОК с СП 3-его поколения имеют мин андрогенное действие. Синтезированы гестагены с антиандрогенной активностью: Ципротерон, Диеногест и другие… они блокируют тестостероновые рецепторы и снижают образование тестостерона в яичниках.
ДИАНЕ-35 концепция у женщин с выраженной андрогенизацией
ЖАНАН, БЕЛАРА, ЯРИНА.
Р.д. с 1 дня цикла – 21 день – 7 дней перерыв, в который возникают менструальные кровотечения. На 8-й день – новая упаковка.
Это наиболее надежная группа ОК и контрацепции вообще.
ПбД: наиболее частые, не требующие лечения: тошнота, набухание, уплотнение молочных желез, головные боли, отеки, колебания настроения, кожные реакции, межменструальные кровянистые выделения, ↓ либидо. Должны пройти в течении 2-3 месяцев.
Не должны наблюдаться: тромбоз, нарушение зрения, желтуха, депрессии, ССЗ, одышка.
ППК: абсолютные: тромбоз, беременность, лактация, гормонозависимые опухоли, тяжелые заболевания печени и ССС.
Относительные: курение, возраст старше 35 лет, сахарный диабет, ожирение, хронические заболевания.
После прекращение приема КОК. Нормальное функционирование системы «гипотал – гипофиз - яичники» быстро восстанавливается. Женщины способны забеременеть в течении 2х лет. В редких случаев после отмены КОК может быть аменорея.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами может ↓ контрацептивный эффект:
А) индукторы ферментов печени
Б) АБ с широким спектром при курсе более 10 дней
В) дисбактериоз
Г) парацетамол, САП, нитрофураны.
Б) В) Г) – уменьшение печеночно – кишечной циркуляции стеройдов.
КОК – усиливают эффекты кофеина, нитразепама, элениума, ТЦАД т.к. замедляют их метаболизм. Изменяют действие инсулина.
Увеличивается потребность в витаминах В6, ВС, вит. С, Zn и др.
Мини – пили
Содержат низкие дозы гестагенов (меньше, чем в КОК).
Механизм действия:
· Изменение свойств эндометрия с нарушения имплантация яйцеклетки;
· Сгущение слизи;
· Подавление овуляции в 60% циклов за счет ↓ ЛГ (частичного или полного)
«+» - нет ПбД, связанных с эстрогенами,
- можно после 35 – 40 лет,
- можно курящим,
- можно при лактации!
«-» - надежность ниже, чем у КОК. Для надежности требуется строго соблюдать режим дозирования (эффект развивается через 3-4 часа после приема и прекращается через 24 часа)
- отсутствие эстрагенов может давать нарушение цикла (нерегулярные кровянистые выделения).
Р.д. – назначают каждый день без перерыва. После окончания упаковки, сразу следующую.
ПК: - лактация в послеродовом периоде
- когда противопоказаны эстрогены
- курящие женщины старше 35 лет
- сахарный диабет
- артериальная гипертензии
ЭКСЛЮТОН (линестренол) 500 мкг
МИКРОЛЮТ (левоноргестрел) 30 мкг
ЧЕРОЗЕТТА (дезогестрел) 75 мкг
Посткоитальные средства
Высокие дозы гестагенов.
Часто ПбД: тошнота, рвота, кровянистые выделения, нарушение цикла.
ПОСТИНОР (левоноргестрел – 750 мкг)
ПК: экстренная контрацепция (альтернатива аборта) у женщин с регулярными менструальным циклом.
Р.д. Применять в течении 72 часов, после полового акта. Сразу при появлении возможности принять 1 табл., вторую – через 12 часов.
ЭСКАПЕЛ – в течение 96 часов.
Оральные контрацептивы назначает специалист с учетом возраста, репродуктивного периода, необходимости лечения, с учетом индивидуальных особенностей (андрогена, группа риска, лактация, ↓ либидо, стабильность цикла …)