Техника хирургии катаракты
Существует ряд разновидностей хирургических операций, суть каждой сводится к удалению помутневшего хрусталика и замене его на искусственный.
Наиболее распространены в настоящее время:
• Интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК).
Её рекомендуется выполнятьпри выраженной патологии связочного аппарата хрусталика, когда сохранение капсульного мешка представляется технически невозможным.
• Традиционная экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК).
Предполагает выведение хрусталика целиком или фрагментарно через роговичный или склеро-роговичный доступ, требует герметизации разреза швами и, как правило, сопровождается индукцией послеоперационного астигматизма.
• Ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФ).
Основана на фрагментации вещества хрусталика и эвакуации его из полости глазного яблока ирригационно-аспирационным методом. Представляет собой наиболее малоинвазивную методику и является современным стандартомхирургического лечения катаракты.
Ультразвуковая факоэмульсификация имеет ряд преимуществ, среди которых определяющими являются:
• Высокие функциональные результаты
• Краткие сроки реабилитации пациента
• Уменьшение степени операционной травмы
• Отсутствие необходимости наложения швов
• Снижение индуцированного астигматизма
УЗФ с имплантаций интраокулярной линзы (ИОЛ) – высоко стандартизированный метод хирургического лечения, требующий не только тщательного соблюдения всех этапов операции, но также включает в себя единые алгоритмы диагностики, пред- и послеоперационного ведения пациентов.
В план предоперационной медикаментозной подготовки проводимой непосредственно в день операции, входят мидриатики (М-холинолитики и альфа-адреномиметики) - по 1 капле 3-4 раза в течение часа до операции, нестероидные противовоспалительные препараты - по 1 капле дважды в течение 30 минут до операции и антибиотики (фторхинолоны, аминогликозиды) - по 1 капле 2-х кратно за 30 мин до операции.
Этапы оперативного вмешательства включают: анестезиологическое пособие, обработку операционного поля, непосредственно хирургическое вмешательство
В ходе анестезиологического пособия выполняют 3-х кратные инстилляции анестетика за 10-15 мин до операции с интервалом в 3-5 минут. Проводниковую анестезию - перибульбарные инъекции анестетика и блокаду лицевого нерва - выполняют по показаниям, для обеспечения более глубокой анальгезии и акинезии глазного яблока. Целесообразность общего обезболивания решается в индивидуальном порядке, в ходе совместной консультации с анестезиологом.
Для антисептической обработки операционного поля, 10% раствором повидон-йода (бетадин), обрабатывают кожные покровы и 2-х кратно инстиллируют 5% раствор повидон-йода в конъюнктивальную полость. Контакт препарата с тканями глаза должен составить не мене 3-х минут. Целесообразно выполнять изоляцию ресниц специальными самоклеящимися полимерными пленками.
По завершении операции с целью профилактики острого эндофтальмита и развития неспецифического воспаления, используют инстилляции или субконъюнктивальные инъекции антибиотика и кортикостероида.Местная доставка антибактериального препаратапозволяет существенно снизить вероятность острого послеоперационного эндофтальмита [22].
В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение в виде инстилляций антибиотиков (по 1 капле 3-4 раза в течение 7-ми дней при выполнении склеро-роговичного разреза и 10-14 дней – при выполнении роговичного тоннельного разреза), кортикостероидов (по 1 капле 3 раза в день на протяжении 2-4 недель) и нестероидные противовоспалительные препараты (по 1 капле 4 раза в день в течение 4-6 недель).
При неосложненном течении операции, пациента в обязательном порядке осматривают на 1-е и 7-е сутки и через 1 месяц после операции.
Контрольные вопросы
- Каково влияние хирургии катаракты на на риск последующих осложнений при различной рефракции глаза.
Решите клинические задачи
№1.
Больная 66 лет предъявляет жалобы на отсутствие предметного зрения правого глаза и постепенное снижение остроты зрения левого глаза в течение последнего года. Visus OD = pr. certa 
, Visus OS = 0,1 н/к. При исследовании внутриглазного давления OD= 19-20 мм рт ст, OS= 20-21 мм рт ст. При биомикроскопии: веки не изменены, конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, передняя камера умеренной глубины, содержимое прозрачно, радужная оболочка дистрофически истончена, зрачок серо-белого цвета, округлой формы, реакция на свет вялая. При исследовании в проходящем свете рефлекса нет. OS: передней отрезок глазного яблока паталогогических не изменен, при исследовании в проходящем свете определяется фиксированное помутнение, в виде «спиц». Офтальмоскопия во флере.
1. Поставьте диагноз.
2. Какое лечение Вы порекомендуете этой пациентке, какие показания к выбранному методу лечения
3. Определите перечень необходимых офтальмологических исследований для подготовки к лечению
4. Каков прогноз для зрения.
Задача 2
Больная С., 52 лет, директор детского сада, жалуется на «мушки» перед глазами, ухудшение зрения вечером, особенно при вождении машины.
Объективно: передний отдел глаз не изменён. При исследовании в проходящем свете обох глаз: на фоне красного рефлекса с глазного дна видны чёрные «спицы» (NO=1,0; NC =1,0: C =2,0;P=0), при движении глазного яблока они смещаются в сторону отклонения глазного яблока. V ОД =0,8 c sph +0,75 D =1,0 и ОС = 0,7 c sph +1,0 D =0,; ВГД ОД = 20 мм рт.ст., ОС = 21 мм рт. ст. Поле зрения обоих глаз (по данным дуговой периметрии) нормальное. При офтальмоскопии признаки гипертонической ретинопатии.
- Как Вы оцените зрительные функции пациентки. Чем обусловлены жалобы пациентки
- Поставьте диагноз.
- Как помочь пациентке улучшить зрение.
Литература
1. Brian G., Taylor H. Cataract blindness – challenges for the 21 century //Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79, 249-256.
2. Prevent Blindness America. Vision problems in the U.S.: prevalence of adult vision impairment
and age-related eye disease in America. 2008 update to the fourth edition. Chicago, IL: Prevent Blindness America; 2008:23. Available at: www.preventblindness.net/site/DocServer/VPUS_2008_update.pdf?docID=1561.
3. Congdon N, Vingerling JR, Klein BE, et al. Prevalence of cataract and pseudophakia/aphakia among adults in the United States. Arch Ophthalmol 2004;122:487-94.
4. Макаров П.Г. Глазные Болезни и их профилактика. – Красноярск: Изд-во Красноярского ун-та, 1986. - 326 c.
5. Бранчевский С.Л., Малюгин Б.Э. Распространенность нарушения зрения вследствие катаракты по данным исследования RAAB в Самаре// Офтальмохирургия №3, 2013.- C. 82-85.
6. West SK, Valmadrid CT. Epidemiology of risk factors for age-related cataract. Surv Ophthalmol
1995;39:323-34.
7. Klein BE, Klein R, Lee KE, Danforth LG. Drug use and five-year incidence of age-related
cataracts: The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology 2001;108:1670-4.
8. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E and beta carotene for age-related cataract and vision loss: AREDS report no. 9. Arch Ophthalmol 2001;119:1439-52.
9. Christen W, Glynn R, Sperduto R, et al. Age-related cataract in a randomized trial of beta- carotene in women. Ophthalmic Epidemiol 2004;11:401-12.
10. McNeil JJ, Robman L, Tikellis G, et al. Vitamin E supplementation and cataract: randomized controlled trial. Ophthalmology 2004;111:75-84.
11. Gritz DC, Srinivasan M, Smith SD, et al. The Antioxidants in Prevention of Cataracts Study: effects of antioxidant supplements on cataract progression in South India. Br J Ophthalmol 2006;90:847-51.
12. Fernandez MM, Afshari NA. Nutrition and the prevention of cataracts. Curr Opin Ophthalmol 2008;19:66-70.
13. Lee PP, Spritzer K, Hays RD. The impact of blurred vision on functioning and well-being.
Ophthalmology 1997;104:390-6.
14. Lundstrom M, Fregell G, Sjoblom A. Vision related daily life problems in patients waiting for a
cataract extraction. Br J Ophthalmol 1994;78:608-11.
15. Klein BE, Klein R, Knudtson MD. Lens opacities associated with performance-based and self- assessed visual functions. Ophthalmology 2006;113:1257-63.
16. Quintana JM, Arostegui I, Alberdi T, et al, IRYSS-Cataract Group. Decision trees for indication of cataract surgery based on changes in visual acuity. Ophthalmology 2010;117:1471-8.
17. Малюгин Б.Э., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И. Проблемы хирургического лечения катаракты и интраокулярной коррекции афакии. По результатам 20-летней работы МНТК “Микрохирургия глаза”// Офтальмохирургия.- 2007.- №1.- С. 10-17.
18. Малюгин Б.Э., Линник Л.Ф., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И.Проблемы хирургии катаракты и интраокулярной коррекции: достижения отечественной школы и современные тенденции развития// Вестник Российской Академии Медицинских Наук.- 2007.- №8.- С. 9-16.
19. Rohrer K., Frueh B., Wa?lti R., et al. Comparison and Evaluation of Ocular Biometry Using a New Noncontact Optical Low-Coherence Reflectometer// Ophthalmology 2009; Volume 116, Issue 11, P. 2087 –2092
20. Five Things Physicians and Patients Should Question. American Academy of Ophthalmology, Released February 21, 2013. Last accssed 20.09.2014 Available at: https://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-ophthalmology/
21. Keay L, Lindsley K, Tielsch J, et al. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst. Rev. 2009, Issue 2. Art. No.: CD007293. DOI: 10.1002/14651858.CD007293.pub2.
22. Barry P., Cordoves L., Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions. Published by ESCRS.- Dublin, 2013.- P. 45.
Ссылки
https://eyepress.ru/article.aspx?16901
https://eyepress.ru/section.aspx?1806
https://eyepress.ru/article.aspx?13605
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8512486/
