III. Медикаментозная терапия

Клиническая (академическая) история болезни

(нужное подчеркнуть)

Больной:____________________________________________________________

Возраст (год рождения)___________ Дата поступления________________

Диагноз:

Основной:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения:___________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующий:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения:__________________________________________________________

Куратор: студент______________________________

Группа___________________

Преподаватель: _____________________________

Срок курации:___________________________

Cанкт-Петербург 2016г.

ЖАЛОБЫ (Описать подробно, детализируя каждую жалобу. Если речь идёт о боли, то нужно описать все характеристики боли).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Все заболевания, которые впервые возникли и те, которые имеют хроническое течение, необходимо описать в хронологической последовательности подробно (первые симптомы, обращение к врачам, какие были поставлены диагнозы, назначения). Затем повторные госпитализации, осложнения заболеваний. В конце анамнеза заболевания написать причину госпитализации.

_________________________________________________________________________

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Биографические данные (год и место рождения):_____________________

В семье (рабочих, служащих, военнослужащих, крестьян)

Образование (какое учебное заведение окончил, год окончания) ______

Условия жизни в детстве:________________________, в настоящее время ________________ Состав семьи:__________________________________________

Живет в отдельной___комнатной квартире, в коммунальной квартире, в собственном доме. Материально-бытовые условия: удовлетворит. / неудовлетворит. Физическая активность: достаточная / снижена

Психоэмоциональные нагрузки: редко / часто

Характер питания: __________________________________________________

Служба в армии (род войск, длительность службы, место службы):

___________________________________________________________________________________

Профессиональная деятельность: Работает с_____ лет

Характер работы (в различные периоды жизни):_______________________

Профессиональные вредности:_________________________________________

Перенесенные заболевания:

В детстве_______________________________________________________________

В подростковом возрасте_______________________________________________

Во взрослом возрасте___________________________________________________

Травмы, операции______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез (вид сенсибилизации, ее проявления):

Бытовая сенсибилизация_______________________________________________

Пыльцевая сенсибилизация_____________________________________________

Эпидермальная сенсибилизация _______________________________________

Пищевая сенсибилизация _______________________________________________

Непереносимость лекарственных средств _______________________________

________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез:

возраст начала менструаций, их характер, периодичность____________

беременности:_____нефропатия беременных:_______________роды:______ аборты:____ менопауза с _____нарушения менструального цикла:______

особенности течения климактерического периода:_____________________

Последний осмотр гинеколога_________________________________________

Наследственность (указания о здоровье, заболеваниях, причинах смерти ближайших родственников):

У отца: _________________________________________________________________

У матери: ______________________________________________________________

У братьев, сестер: ______________________________________________________

У детей: ________________________________________________________________

У других родственников________________________________________________

Вредные привычки: Курение с______лет, по_________сигарет в день.

Пачка/лет___Индекс курильщика____Отказ от курения в течение _____

Алкоголь (вид напитка, частота, количество, длительность употребления)_____Наркотические препараты (вид, длительность)______

Эпидемиологический анамнез: Выезжал за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области за последние 6 месяцев - Нет, Да куда, когда_______________________________________________________

Контакт с инфекционными и лихорадящими больными за последние

2 мес.: нет, да Какое заболевание, когда__________________________

Перенес инфекционный гепатит: нет, да какой, когда_____________

брюшной тиф: нет, да______ сыпной тиф: нет, да__________________

когда когда

малярию: нет, да___________ дизентерию: нет, да ______

когда когда

другие кишечные инфекции: Нет, Да____________ ___________________

какие, когда

Болел туберкулезом: Нет, Да_____ ___________________________________

когда, форма заболевания

состоит на учете в тубдиспансере: Нет, Да группа учета_____________

Перенес венерические заболевания: Нет, Да, какие, когда, состоит на учете в вендиспансере________________________________________________

Инъекции за последние 6 месяцев: Нет, Да_______________ ___________

когда, где

гемотрансфузии: Нет, Да, лечение у стоматолога: Нет, Да_ ___________

когда, где

Дисфункция кишечника за последние 4 недели______________________

Страховой анамнез: За последние 12 мес. б/л пользовался:

по основному заболеванию___________раз, суммарно в течение__________дней; по сопутствующим заболеваниям_________раз, суммарно____дней. Настоящий больничный лист с ________________20_____года.

Является пенсионером по возрасту: Нет, Да

Инвалид_______________________ группы, с________возраста, по___________заболеванию, срок очередного переосвидетельствования

Другие данные по анамнезу жизни:____________________________________

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ (описываются активно выявленные жалобы при опросе, не вошедшие в основные жалобы и анамнез заболевания; в случае совпадения жалоб - написать «см. анамнез заболевания):

Центрально-нервная система __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ Дыхательная система __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ Пищеварительная система __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Мочевыделительная система __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ Опорно-двигательная система __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Состояние: удовлетворительное/средней тяжести/ тяжелое/ крайне тяжелое. Положение в постели:_____________________________________

Сознание: ясное, заторможенное, без сознания.

Память:____________________Эмоциональное состояние:______________

Телосложение:_______________________Подкожная жировая клетчатка:

_______________________________Молочные железы:_____________________

Кожные покровы: обычной окраски, бледные, иктеричные, высыпания_________________________________________________________ _________

Слизистые: обычной окраски/ бледные / изменения слизистых

Цианоз - нет, есть: акроцианоз/диффузный____________________________

Отеки - нет, есть:____________________________________________ ______

локализация, характер

Состояние периферических вен: ________________________________________________________________________

Рост___ см, вес______кг, ИМТ -_____________

Сердечно-сосудистая система:

Пульс___ ударов в 1 мин., ритмичный / аритмичный

характер аритмии_________________наполнение________________________, напряжение_________________________симметричный, асимметричный, дефицит пульса________ характер асимметрии ЧСС в минуту________

АД (трехкратное измерение):

Лежа: левая рука _____________ правая рука_____________

Стоя: левая рука _____________ правая рука_____________

Осмотр и пальпация периферических сосудов:

Пульсация сосудов сохранена / ослаблена

Набухание шейных вен (изменения на вдохе, выдохе) – нет, есть__

Осмотр и пальпация области сердца:

верхушечный толчок (локализация, характеристика)_________________

сердечный толчок_____________эпигастральная пульсация_____________

патологические пульсации_____________________________________________

Границы относительной сердечной тупости:

Межреберье	Справа	Слева
I
II
III
IV
V

Заключение:____________________________________________________________

Границы абсолютной сердечной тупости:

верхняя _______________________________________________________________

правая ________________________________________________________________

левая __________________________________________________________________

Заключение:___________________________________________________________

Аускультация сердца:

- тоны сердца: ясные / приглушены / глухие / очень глухие, ритмичные/аритмичные

-соотношение I и II тонов на верхушке _________________________

-акцент II тона ________________________

-шумы (нет, есть), их характер, локализация, проведение____________________________________________________________

Аускультация аорты и артерий брюшной полости _____________________

Дыхательная система: Частота дыханий в 1 минуту_______________

Одышка - нет, есть: инспираторная, экспираторная, смешанная.

Форма грудной клетки ______________________________________________

Отставание в дыхании половины грудной клетки - Нет, Есть: правой / левой. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры - Нет, Есть:

Симптомы Штернберга и Поттенджера:

Топографическая перкуссия легких:

	Справа	Слева
Поля Кернига
Высота стояния верхушки лёгких
	Спереди
	Сзади
Ширина корня лёгких

Нижние границы лёгких по межреберьям:

Линии	Справа	Слева
l.Parasternalis
l medioclavicular is
l. axillaries anterior
L.axillaris media
L. axillaries posterior
L. scapularis
L. axillaries posterior
Подвижность легочного края

Заключение:____________________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких:

Легочный звук (характеристика, локализация изменений)____________

Голосовое дрожание, бронхофония: не изменено/ усилено/ ослаблено

Дыхание (характеристика, локализация изменений):

Хрипы: отсутствуют

Сухие (характер, локализация)_______________________________________

Влажные (характер, локализация)____________________________________

Шум трения плевры: Нет, Есть_______________________________________

Пищеварительная система:

Состояние десен и полости рта_______________________________________

Состояние зубов______________________________________________________

Язык__________________________________________________________________

Живот участвует в акте дыхания: симметрично/ асимметрично,

При поверхностной пальпации живот напряженный/ненапряженный, _____болезненный. При глубокой пальпации ___________________________

При аускальтации живота перистальтика_____________________________

Симптомы раздражения брюшины: Нет, Есть_________________________

Характеристика края печени: _______________________________________

Болевые точки: желчного пузыря _____________________________________

холедохо-панкреатическая ___________________________________________

эпигастральная ______________________________________________________

френикус-симптом ___________________________________________________

симптом Ортнера _____________________________________________________

Мочевыделительная система:

Пальпация почек_______________________________________________________

Поколачивание по поясничной области________________________________

Мочеточниковые точки________________________________________________

Кроветворная система:

Периферические лимфоузлы: нормальные/ увеличены

размер, болезненность (нет, есть), консистенция, связь между собой и окружающими тканями

Пальпация селезенки________________________________________________

Селезенка перкуторно определяется с _____по______ ребро по lin.axillaris media.Зоны гиперестезии (болезненность при пальпации) - Нет, Есть_____________Поколачиваие по плоским костям_______________

Опорно-двигательная система:

Суставы (наличие изменений, характер деформаций):

Мышцы_______________________________________________________________

Пальпация остистых отростков позвонков_____________________________

Деформация позвоночника____________________________________________

Нервная система:

Дермографизм__________________________Тремор________________________

Ригидность затылочных мышц (нет, есть) ______________________________ Реакция зрачков на свет________________________________________________

Асимметрия лица (нет, есть) ___________________________________________

Грубые нарушения чувствительности (нет, есть)________________________

Мышечная сила _______________________________________________________

Парезы, параличи (нет, есть)___________________________________________

Эндокринная система:

Оволосение по ____________________ типу, пигментация (нет, есть),

Щитовидная железа____________________________________________________

Регионарные лимфатические узлы_____________________________________

Глазные симптомы_____________________________________________________

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ:

У больного (ой) (ФИО) _________________________________________________ молодого/среднего/пожилого/старческого возраста, __________________________________ телосложения, ИМТ_________________

с наличием вредных привычек: курение (пачка/лет)__________________

с характером трудовой деятельности (умственный/ физический труд, профессиональные вредности_________________________________________

с наличием наследственной отягощенности по патологии (указать систему органов)_______________________________________________________

перенесший в прошлом (указать значимые заболевания)_______________________

_________________________________________________________________________

длительно страдающий (указать значимые заболевания)________________________

_________________________________________________________________________

в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

На синдром_______________________________________________ указывают жалобы на:___________________________________________________________