ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО 1
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Вид на жительство серия | № | Место для фотографии (35 х 45 мм) | |||||||||||||||||||
выдан « | » | г. | |||||||||||||||||||
Начальник | |||||||||||||||||||||
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном уровне или районном уровне) | М.П.2 | ||||||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
« | » | г. | |||||||||||||||||||
Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением желание проживать на территории
Российской Федерации, осуществлять трудовую деятельность и в дальнейшем приобрести гражданство
Российской Федерации
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) Петкевич Денис Олегович
(фамилия и имя указываются
Piatkevich Dzianis, фамилию, имя, отчество не менял
буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность,
в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)3
2. Число, месяц, год и место рождения 11 марта 1993 года, деревня Подъельцы, Миорский район,
Витебская область, Республика Беларусь
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли ранее) Республика Беларусь, приобретено на основании рождения и постоянного проживания,
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
Иного гражданства не имел и не имею
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, национальный паспорт РР №0260070, выдан 08.09.2017 года
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
Миорским РОВД Витебской области Республики Беларусь, срок действия до 08.09.2027 года
6. Национальность белорус
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание католицизм
(указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака I-PO № 0199631 выдано 27.04.2013
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)
Года отделом ЗАГСа Миорского райисполкома Витебской области Республики Беларусь
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Имеете ли основание для получения вида на жительство в упрощенном порядке
являюсь гражданином Республики Беларусь
(являетесь участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, или членом его семьи 1;
признаны носителем русского языка; прибыли в Российскую Федерацию в экстренном массовом порядке, получили статус беженца (временное убежище) и являетесь участником Государственной программы;
сами либо родственник подвергнуты незаконной депортации с территории Крымской АССР;
являетесь гражданином Республики Беларусь)
10. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
Указаны в приложении No1 |
11. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования)2:
Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы 1 (страна, город, область, населенный пункт) | |
приема | увольнения | ||
март 2015 | июнь 2016 | Не учился, не работал | Республика Беларусь, Витебская область, Миорский район, деревня Подъельцы, улица Молодежная, дом 5 |
июль 2016 | по настоящее время | Санкт-Петербургское региональное общественное учреждение «Спортивный клуб «Пухтолова гора»», техник-смотритель | Российская Федерация, город Санкт-Петербург, город Зеленогорск, улица Пухтолова гора, дом1, литера Е |
12. Вид и величина среднемесячного дохода со дня получения разрешения на временное проживание:
Вид дохода | Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте) |
1. Доход по основному месту работы за 2017 год | 24 907 рублей 57 копеек |
2. Доход от иной деятельности | Не имею |
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | Не имею |
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | Не имею |
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие) | Не имею |
6. Иные виды доходаСчет в ПАО «Сбербанк» | 40000 рублей |
13. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) имею индивидуальный
налоговый номер 784303098401, выдан 12.05.2016 МИФНС №12 России по городу Санкт-Петербургу
14. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную или не снятую