СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
| Дата выдачи | 08.02.20ХХ | № |
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица ООО «Василек»
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
Московское региональное отделение ФСС России, филиал № 3
| Регистрационный номер страхователя | / |
| Код подчиненности | ; ИНН/КПП | / |
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
125007, Москва, ул. Алтуфьевское шоссе, вл. 8
| Телефон ( | ) | 443-79-65 |
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество Иванова Анна Александровна
Паспортные данные:
| серия | , номер | , кем и когда выдан | ОВД Бабушкинского района Москвы 16.04.2003 |
Адрес места жительства
| почтовый индекс | государство | Россия | субъект Российской Федерации |
| Москва | город | Москва | улица/переулок/проспект | ул. Бибирева |
| дом | корпус | квартира |
СНИЛС 333-452-456 11
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством [1]:
| с | 1 января | ХХ | г. по | 31 декабря | ХХ | г. | ||
| с | 1 января | ХХ | г. по | 31 декабря | ХХ | г. | ||
| с | 1 января | ХХ | г. по | 8 февраля | ХХ | г. |
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством [2] , или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской
Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года)
3:
| ХХ | год | 360 000 (триста шестьдесят тысяч) рублей 00 копеек | |
| (сумма цифрами и прописью) |
| ХХ | год | 356186 (триста пятьдесят шесть тысяч сто восемьдесят шесть) рублей 97 копеек | |
| (сумма цифрами и прописью) |
| ХХ | год | 56 818 (пятьдесят шесть тысяч восемьсот восемнадцать) рублей 00 копеек | |||
| … | (сумма цифрами и прописью) | ||||
| … | год | ||||
| (сумма цифрами и прописью) | |||||
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» не начислялись:
| ХХ | год всего | 10 (десять) | , в том числе: | |
| (календарных дней) |
| с | 15 марта | по | 24 марта | Временная нетрудоспособность | |||
| (календарных дней) | (наименование периода) | ||||||
| с | по | ||||||
| (календарных дней) | (наименование периода) |
…;
| … | год всего | , в том числе: | ||
| (календарных дней) |
| с | по | ||||||
| (календарных дней) | (наименование периода) | ||||||
| с | по | ||||||
| (календарных дней) | (наименование периода) |
…;
| … | год всего | , в том числе: | ||
| (календарных дней) |
| с | по | ||||||
| (календарных дней) | (наименование периода) | ||||||
| с | по | ||||||
| (календарных дней) | (наименование периода) |
…;
…4
| … | год всего | ||
| (календарных дней) |
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
| Директор | Петров | Петров В. С. | ||
| (должность [3]) | (подпись) | (Ф. И. О.) |
| Главный бухгалтер | Шустрова | Шустрова В. Н | ||
| (подпись) | (Ф. И. О.) |
Место печати
страхователя
(при наличии печати)
[1] Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены ч. 1 ст. 2 закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7057).
[2] За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с законом от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № ХХ, ст. 2293; № 31, ст. 4ХХ6; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
[3] Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).