ЗАЯВЛЕНИЕ
1. ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||
принадлежность к гражданству | ||||||
проживающий (ая) в Российской Федерации: | ||||||
адрес места жительства | ||||||
адрес места пребывания | ||||||
адрес места фактического проживания | ||||||
номер телефона | , | |||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||
Кем выдан | |||||||
Дата рождения | |||||||
Место рождения | |||||||
Срок действия документа | |||||||
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): | муж. | жен. | |||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностейопекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства | ||||
адрес места пребывания | ||||
адрес места фактического проживания | ||||
адрес места нахождения организации | ||||
номер телефона | ||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Срок действия полномочий | ||||
3. Прошупроизвести перерасчет размера
страховой пенсии
(вид пенсии)
по следующему основанию (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате (квадратах):
увеличение величины индивидуального пенсионного коэффициента за периоды до 1 января 2015 года; | ||||||||
увеличение суммы коэффициентов, определяемых за каждый календарный год иных засчитываемых в страховой стаж периодов, указанных в части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях» (далее - Федеральный закон «О страховых пенсиях»), имевших место после 1 января 2015 года до даты назначения страховой пенсии; | ||||||||
наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи, находящихся на иждивении пенсионера; | ||||||||
приобретение необходимого календарного стажа работы в районах Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового стажа; | ||||||||
переезд на новое место жительства в районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в другие районы Крайнего Севера и приравненные к ним местности, в которых установлен более высокий районный коэффициент; | ||||||||
переезд на новое место жительства в районы с тяжелыми климатическими условиями, требующих дополнительных материальных и физиологических затрат проживающих там граждан, в которых установлен более высокий районный коэффициент; | ||||||||
приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском хозяйстве, оставление работы и (или) иной деятельности, в период которой застрахованное лицо подлежит обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации», и (или) переезд в сельскую местность на новое место жительства; | ||||||||
изменение категории нетрудоспособного члена семьи умершего кормильца; | ||||||||
изменение условий назначения социальной пенсии; | ||||||||
увеличение продолжительности стажа государственной гражданской службы после назначения пенсии за выслугу лет; | ||||||||
замещение должности федеральной государственной гражданской службы не менее 12 полных месяцев с более высоким должностным окладом; | ||||||||
увеличение продолжительности выслуги лет; | ||||||||
Перерасчет страховой пенсии с учетом нестраховых периодов (иное) | ||||||||
4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате): | ||||||||
а) | не работаю, | работаю; | ||||||
б) | на моем иждивении находятся | нетрудоспособных членов семьи. | ||||||
(указывается количество, в случае отсутствия делается запись «нет») | ||||||||
5. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона «О страховых пенсиях», статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г.
№ 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации», части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии»);
б) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона «О страховых пенсиях»);
в) если в случае перерасчета будет уменьшение размера пенсии, то оставить без рассмотрения
6. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п | Наименование документа |
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных
мною документов,
на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи, путем СМС-информирования
__________________________________________________________________________
(абонентский номер гражданина (его представителя), нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |