Тема 9.
Различают консервативные и оперативные методы лечения в гинекологии. Лечение в свою очередь делят на этиотропное, патогенетическое и симптоматическое. Для медикаментозного лечения в гинекологии чаще применяются антибактериальные, кровоостанавливающие, обезболивающие средства, иммунокорректоры, биостимуляторы и др.
Обезболивающие средства используются для симптоматического лечения при болях после операции, заболеваниях с выраженным болевым симптомом (онкология, альгодисменорея, эндометриоз, воспалительные процессы и др.). Для анальгезии применяют:
- наркотиеские (морфин, промедол),
- ненаркотические анальгетики (анальгин, аспирин, парацетамол),
- спазмолитики (папаверин, но-шпа), местные анестетики (лидокаин, анестезин) и их сочетания. Препараты с успокаивающим эффектом (валериана, пустырник, димедрол, диазепам) усиливают обезболивание, и являются профилактикой болевого шока, дыхательной и сердечно - сосудистой недостаточности.
При кровотечениях применяются средства, действующие на различные звенья патогенеза. Используются препараты, повышающие свертываемость крови (внутримышечно викасол, дицинон, этамзилат; внутрь отвар листьев крапивы, настойку водяного перца; внутрь и внутривенно препараты кальция). Широко назначаются средства, действующие на сократительную способность матки (внутривенно и внутримышечно метилэргометрин, окситоцин, внутримышечно эрготал, питуитрин; внутрь отвар травы пастушья сумка, за щеку дезаминоокситоцин). Для остановки кровотечения местно применяются аминокапроновая кислота, пленки с фибриногеном, гемостатические губки. Адекватное лечение кровотечения (устранение причины, применение патогенетических средств, восполнение кровопотери) способствует профилактике геморрагического шока, нарушений гемодинамики, приводит к быстрейшему восстановлению сил организма.
Антибактериальное лечение может носить общий и местный характер, иметь профилактическую (в послеоперационный период) и лечебную значимость (при воспалительных процессах женских половых органов, инфицированном аборте). Цель местной терапии – предупреждение генерализации инфекционного процесса, уничтожение микроорганизмов в очаге. Для общего воздействия препараты вводятся:
внутривенно, внутримышечно, внутрь (per os);
местно – в полость матки, брюшную полость, во влагалище, уретру, прямую кишку, на слизистые шейки матки, промежность и т.д.
Формы выпуска: растворы для наружного применения, для внутреннего, внутримышечного, внутривенного, внутриполостного введения, таблетки, капсулы, суспензии, мази, кремы, свечи, пленки.
Антибиотикотерапия осуществляется по общим принципам, с учетом возбудителя и его чувствительности (проводится посев отделяемого половых путей), фармакокинетики и фармакодинамики лекарства, адекватными разовыми, суточными и курсовыми дозами, с профилактикой кандидоза противогрибковыми препаратами (нистатин, канестен) и коррекцией дисбактериоза кишечника и половых путей (бифидумбактерин, бификол, лактобактерин). Рекомендуется проведение внутрикожной пробы на антибиотики с целью предупреждения аллергических реакций. На сегодняшний день в гинекологической практике применяются антибиотики всех групп: пенициллины (пенициллин, ампициллин) цефалоспорины (цепорин, клафоран, кефзол), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), аминогликозиды (гентамицин, канамицин), макролиды (эритромицин, олеандомицин). Назначение антибиотиков широкого спектра действия обусловлено наличием сочетанной инфекции. При устойчивости микроорганизмов к проводимой терапии применяют антибиотики резерва (рифампиции и др.)
Сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, этазол и др.) назначаются при непереносимости антибиотиков, а также в сочетании с ними для усиления противовоспалительного эффекта.
Приоритет в профилактике инфицирования принадлежит антисептикам, им отводится также важная роль в лечении инфекции. При выборе антисептического средства принимается во внимание ингибирующая доза, устойчивость микроорганизмов, время и способ обработки. Чаще в гинекологии применяются растворы для спринцеваний, орошений, влагалищных и сидячих ванночек, обработки мочеполовых путей, порошки для присыпок, влагалищные тампоны и свечи, ректальные клизмы. К антисептикам относятся: хлоргексидин, димексид, йодопирон, фенол, борная кислота, протаргол, фитонциды (ромашка, мать-и-мачеха, шалфей) и др.
Из противопаразитарных средств в гинекологии применяется метронидазол для лечения трихомониаза, смешанной и анаэробной инфекции. Назначается он внутрь, местно и внутривенно. Левамизол, декарис используются как противоглистные лекарства и как стимуляторы иммунитета.
Противовоспалительное лечение должно быть комплексным, включать использование антибактериальных, десенсибилизирующих (димедрол, тавегил, кетотифен), нестероидных противовоспалительных (аспирин, индометацин, ортофен), иммунокорригирующих препаратов, биостимуляторов, ферментов и других средств.
Биостимуляторы (тканевая терапия) – лечение препаратами животного (плазмол, актовегин) или растительного (алоэ, гумизоль, ФиБС) происхождения, активирующими обмен веществ, сопротивляемость организма. Они используются для лечения воспалительных процессов.
Ферментные препараты (трипсин, хемотрипсин, лидаза) нашли свое место в арсенале средств для лечения воспалительных процессов женской половой сферы, спаечного процесса органов малого таза, бесплодия. Применяются внутрь, местно для гидротубаций, электрофореза, на рану при нагноении.
Инфузионная терапия показана с целью: дезинтоксикации при воспалительных заболеваниях, в послеоперационный период; заместительной терапии – при кровопотерях; улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции – до, во время и после операции, при опухолях, ДВС - синдроме; парентерального питания – при тяжелом состоянии больной и отсутствии возможности приема пищи. Производится введение кристаллоидных и коллоидных растворов, альбуминов, аминокислот.
Витаминотерапия применяется как общеукрепляющее лечение при патологии гениталий воспалительного характера, как этап лечения эндокринной патологии, задержки развития, мастопатии.
Средства для иммунокоррекции можно разделить на препараты для коррекции Т- (левамизол, тималин, метилурацил) и В-клеточного (витамины С и А, спленин, иммуноглобулин, интерферон, нативная плазма, антистафилококковая плазма) иммунодефицитного состояния. Различают также специфическую и неспецифическую иммунотерапию.
К специфической иммунотерапии относятся лечение сыворотками и вакцинотерапия. Вакцинотерапия- создание активного иммунитета против инфекции путем введения вакцины. Реакция на введение может быть в виде гиперемии в месте инъекции (местная), усиления выделений и боли (очаговая), недомогания, повышения температуры (общая). Противопоказания к вакцинации:
- туберкулез,
- тяжелые заболевания почек, печени,
- органические поражения сердечнососудистой системы,
- кахексия, беременность, аллергия.
В гинекологии применяются внутримышечно и внутрикожно поливалентная гоновакцина, солкотриховак. В стадии разработки находится вакцина против ВИЧ.
Серотерапия (пассивная иммунизация) проводится путем введения сыворотки, полученной от животного после иммунизации его инфекционными возбудителями. Противопоказание – повышенная чувствительность к препарату. В гинекологии используются с профилактической целью противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, противостолбнячный анатоксин при травмах половых органов, криминальных абортах, анаэробной инфекции. Для экстренной профилактики непривитым людям вводят 1 мл противостолбнячного анатоксина подкожно, затем противостолбнячную сыворотку после внутрикожной пробы с 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки, прилагаемой в отдельной ампуле. С лечебной целью вводят антистафилококковую плазму и иммуноглобулин при острых процессах (сепсис, перитонит и др.) вызванных стафилококком. Все проводимые прививки регистрируются в специальном журнале и медицинской карте (истории).
Наряду с общепринятыми методами введения и применения лекарственных средств в гинекологии широко используется местная терапия.
Лечение тампонами назначают при цервицитах, кольпитах, эрозиях и язвах шейки матки и влагалища, параметрите и других воспалительных процессах половой сферы.
Тампонада влагалища проводится для остановки кровотечения из шейки матки и влагалища при их травмах, распадающемся раке, шеечной беременности, а также в послеоперационном периоде.
Гормонотерапия.
Гормонотерапия является определяющей при многих гинекологических заболеваниях. В гинекологии чаще применяются эстрогенные препараты (фолликулин, микрофоллин, синэстрол), гестагены (прогестерон, норколут, оксипрогестерона капронат), эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы), андрогены (тестостерона пропионат, сустанон), антиэстрогены (тамоксифен, кломифен и др.
Формы гормонотерапии. В зависимости от фармакологического эффекта различают гормонотерапию: заместительную, активирующую (стимулирующую), ингибирующую (подавляющую), терапию последействия и фармакодинамическую. Наиболее успешной из всех видов является заместительная гормонотерапия, которая проводится природными гормонами и их синтетическими производными. При этом гормональная недостаточность компенсируется, но заболевание не излечивается. Следовательно, заместительная терапия чаще всего осуществляется пожизненно.
Стимулирующей гормонотерапией предусматривается, с одной стороны, коррекция гипофункции эндокринного органа введением специфического для него гормона (например, применение небольших доз половых стероидных гормонов при гипофункции яичников) и, с другой стороны, стимуляция сниженной функции соответствующих периферических желез. Это достигается введением тройных гормонов, например, гипофиза, т. е. осуществляется коррекция нарушений нижележащих по иерархической лестнице эндокринных органов введением гормонов вышележащих структур.
Ингибирующая гормонотерапия направлена на подавление функции соответствующей железы.
Фармакодинамическая терапия основана на использовании влияния гормонов на метаболические и воспалительные процессы, иммунный гомеостаз, кровоснабжение, поведенческие реакции, мускулатуру и др. Обычно эти эффекты достигаются при введении гормонов короткими курсами и больших дозах. Например, с целью иммунодепрессии или торможения воспалительных процессов назначаются глюкокортикоиды. Широко известно применение гормонов с анаболическими свойствами.
Противопоказаниями к гормонотерапии в гинекологии могут быть: склонность к тромбоэмболиям, варикозное расширение вен и тромбофлебит, нарушение артериального и венозного кровообращения, острый и хронический гепатит, цирроз, сахарный диабет, психозы и психопатии, эпилепсия, мигрень, гипертоническая болезнь.
Физиотерапевтические методы лечения.
Физиотерапия включается в общий лечебный комплекс наряду с медикаментозной терапией, рациональным режимом дня и питанием, что позволяет сократить сроки и стоимость лечения. В ее основе лежит противоспалительный, рассасывающий, бактериостатический и дегидратирующий эффекты физических факторов. При назначении физиотерапевтических процедур учитываются индивидуальные особенности организма, характер нарушений органов и систем.
При острых заболеваниях физиотерапевтические процедуры, влияя на гуморальные механизмы и центральную нервную систему, в комплексе с другими мероприятиями должны способствовать стиханию явлений интоксикации, усилению защитных сил организма, уменьшению аллергических реакций и ликвидации патологического процесса в более короткое время. При хронических болезненных процессах физиотерапевтические мероприятия проводятся более интенсивно и направлены на ликвидацию остаточных патологических явлений и нормализацию уже существенно нарушенных функций различных органов и систем. С целью реабилитации целесообразнее шире использовать санаторно-курортные факторы.
Хирургические методы лечения гинекологических больных
Подготовка к операции.
Подготовка операционной, аппаратуры, обработка рук, стерилизация материала и инструментов для оперативных вмешательств проводится согласно приказам Министерства Здравоохранения и инструкциям. Вопросы асептики и антисептики в гинекологии соответствуют таковым в общей хирургии. Предоперационный период- время, прошедшее от поступления больной в лечебное учреждение до начала операции. Этот период может продолжиться от нескольких минут, часов, до нескольких дней, что определяется срочностью операции, диагностики, состоянием женщины.
По срочности операции разделяются на:
-неотложные (экстренные), которые выполняются немедленно или через несколько минут после поступления больной в хирургический стационар;
-срочные, которые выполняются в ближайшие часы или дни после установления диагноза;
-плановые операции, которые сроками не ограничиваются.
Гинекологические операции разделяются на: малые и большие.
К малым гинекологическим операциям относятся: раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки, аспирация эндометрия, ножевая биопсия шейки матки, полипэктомия, удаление родившегося миоматозного узла, диатермокоагуляция, крио - и или лазерная радиоволновая деструкция эрозии шейки матки. В гинекологических стационарах осуществляется также искусственное прерывание беременности сроком до 12 недель беременности. Все малые гинекологические операции производятся влагалищным путем, под обезболиванием.
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки производится для определения гистологической структуры эндометрия при маточных кровотечениях, гиперпластических процессах эндометрия и для контроля за проводимой гормональной терапией. Медицинская сестра должна готовить необходимый набор инструментов:
- влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегара до №12,
- пулевые или двузубые щипцы,
-маточный зонд,
- набор кюреток (№1,2 и 4,6),
- корнцанг,
- стерильные латексные перчатки,
- салфетки, пеленки, бахилы, спирт70%,
- две емкости (со специальной маркировкой) с 10% раствором формалина для помещения биоптата из шейки матки и полости матки,
- направление на гистологическое исследование.
В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день последней менструации, диагноз, характер гормонального лечения, указывается посылаемый материал для гистологического исследования.
При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем – все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования.
Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце Брауна или с помощью эндозамблера получают биоптат, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Его помещают в емкости с 10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование.
Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации, при регулярном менструальном цикле и называется «мини-абортом» и в более поздние сроки до (12 нед беременности), по желанию женщины.
Полипэктомия – удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Аборцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями по часовой стрелке (при тонкой ножке) или гистерорезентоскопом (при широкой ножке) удаляют полип. Затем тщательно производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.
Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии. Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографирование и телесъемку. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума за счет введения газа или воздуха в брюшную полость. Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции. Типичными лапароскопическими операциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия яичников, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление опухолей и придатков матки, удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику, стерилизацию маточных труб, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза. При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки и др.). Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются экстирпация матки с придатками, передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия. Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом.
При плановых операциях полное клиническое обследование пациентки проводится в поликлинических условиях. При необходимости выполняются диагностические манипуляции в условиях стационара в ходе предоперационной подготовки для определения объема оперативного вмешательства.
Перед поступлением пациентки в стационар для планового оперативного вмешательства в женской консультации проводят обследование:
- клинический, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, сахар крови,
- клинический анализ мочи,
- кровь на реакцию Вассермана, СПИД, гепатиты (В, С),
- группу крови и резус фактор,
- мазок на онкоцитологию с влагалищной части шейки матки и цервикального канала,
- рентген грудной клетки,
- электрокардиографию,
- а также мазки на бактериоскопическое исследование из урогенитального тракта,
по показаниям производят и другие исследования,
- обязательно консультация терапевта, анестезиолога и по необходимости других специалистов для оценки степени риска предстоящей операции, выбора метода обезболивания и определения объема подготовительных мероприятий, объема оперативного вмешательства. При тяжелой экстрагенитальной патологии риск оперативного вмешательства должен быть меньше риска самого заболевания для жизни пациентки.
Непосредственная подготовка к малым гинекологическим операциям заключается в опорожнении мочевого пузыря самостоятельно или с помощью катетера, сухого бритья и туалета наружных половых органов. Вечером перед сном больной назначают седативные и снотворные препараты в зависимости от эмоционального состояния пациентки, утром в день операции за 1,5-2 часа до ее начала проводят по назначению анестезиолога премедикацию. Все малые оперативные вмешательства выполняют в малой операционной на гинекологическом кресле с тщательным обезболиванием. Используют внутривенные анестетики кратковременного действия (калипсол, кетолар), а также ингаляционные способы анестезии (аналгезия закисью азота с кислородом и др.). Выбор способа обезболивания зависит от соматического состояния женщины и проводится с учетом вероятных осложнений.
Непосредственная подготовка к чревосечению. Накануне полостной операции пациентке ужинать не разрешается (можно стакан сладкого чая), дают легкий обед (жидкая пища). Вечером после очистительной клизмы пациентка принимает гигиенический душ и меняет белье. Утром после клизмы, пациентке медицинской сестрой проводится сухое бритье наружных половых органов и сменой лезвий – операционного поля. (Накануне плановой операции также проводят премедикацию, назначенную анестезиологом). Во всех случаях показана психопрофилактическая подготовка пациентки к хирургическому вмешательству, которую проводят с целью, устранения отрицательных эмоций по поводу предстоящей операции, которую сочетают с назначением седативных, снотворных средств, транквилизаторов. Женщину информируют об объеме предполагаемой операции, возможных осложнениях, последствиях. В то же время нельзя пугать пациентку, необходимо вселить веру в удачный исход лечения, в выздоровление. Этому должны способствовать: доброжелательная обстановка медицинской сестры, лечащего врача и всего персонала отделения, уверенность и спокойствие в отделении, соблюдение лечебно-охранительного режима и принципов деонтологии, тщательное выполнение всех врачебных назначений, правильная организация питания в стационаре, грамотный уход в пред- и послеоперационном периоде, высокий профессионализм медицинского персонала.
Подготовка пациенток к экстренным операциям.
Обусловлена внезапностью возникновения и тяжестью клинического течения заболевания. Чем тяжелее состояние пациентки, тем быстрее должна быть подготовка к операции, иногда она сводится до минимума.
В этих условиях должны быть определены объем интенсивной терапии в предоперационном периоде и во время операции, метод обезболивания и объем оперативного вмешательства. Перед операцией в экстренном порядке медицинская сестра проводит сухое бритье наружных половых органов и операционного поля, туалет кожных покровов, удаляет протезы из полости рта, (если они имеются), промывание желудка по (назначению врача), учитывая возможность регургитации (затекания в верхние дыхательные пути во время наркоза содержимого желудка). Медицинская сестра должна знать, что при наличии у пациентки пельвиоперитонита при подготовке к экстренной операции противопоказана постановка очистительной клизмы.
Медицинская сестра перед операцией обязательно должна спустить мочу катетером и поставить постоянный мочевой катетер с фиксацией его на внутренней стороне бедра пластырем, и опустить конец в мерный мочеприемник.
Определяют группу крови, резус фактор, кровь на СПИД,RW, гепатиты. Пациентку информируют о необходимости экстренного оперативного вмешательства, спрашивают ее согласие (если она в сознании), медицинская сестра укладывает пациентку на каталку на половину одеяла с пододеяльником, другой половиной укрывает и везет ее в операционную.