Фамилия, Имя, Отчество: Орекешов Медал
Дата рождения, возраст: 20.10.1949 г.р., 67 лет
Адрес местожительства: Актюбинская обл., Шалкарский р-он, г. Шалкар, ул. Таушанова 17.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 06.11.2016 г.
Дата выписки: 22.11.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Трехсосудистое поражение коронарного русла.
Осл.: ХСН IIБ ст. ФКIII. Постоянная форма фибрилляции предсердий CHA2-DS2-VASc- 4 балла. HAS-BLED-2 балла.
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая микро и макроангиопатия
1. Жалобы при поступлении: на сжимающие боли за грудиной, без иррадиации, длительностью до 10-15 минут, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба до 200 метров), купирующиеся в покое; одышку, возникающую в покое, усиливающаяся в горизонтальном положении; учащенное сердцебиение; общую слабость.
2. Анамнез заболевания: Страдает АГ в течение 15 лет с максимальным подъемом САД до 180 мм.рт.ст. Состоит на «Д» учете по поводу ИБС. Постоянная форма ФП. Рекомендованные препараты не принимает. Данное ухудшение состояния в течении 2 недель, когда стала нарастать одышка, появились отеки на нижних конечностях. Стационарное лечение в Шалкарской ЦРБ с 05.11 по 08.11.2016г,консультирован внештатным кардиологом Лепесовой Ж.К.Доставлен в приемный покой МЦ ЗКГМУ по сан.авиации
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Состоит на «Д» учете по СД 2 типа в течение 5 лет, сахароснижающие препараты принимает,но названия не помнит.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. ИМТ- 25 кг/м2. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах,. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС- 123 уд/мин. Пульс- 100 уд/мин. Деф.пульса- 23 уд/мин. АД-100\60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Отеки нижних конечностей (голеней и стоп).
Факторы риска: пол, возраст, АГ, избыточный вес/ожирение, СД..
ШОКС- 10 б. (III ФК).
CHA2DS2-VASс - 4 б. (застойная СН, АГ, возраст 65-74 лет,СД). (риск)
HAS-BLED- 2 б. (АГ, старшая возр.гр.). (риск)
6. Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл №2, таб. Ас-Тромбин 100 мг/сут, р.Фуросемид 60 мг/сут в/в №1 затем 40 мг\сут №3, таб. Эналаприл 5 мг/сут №2 затем 2,5 мг/сут, таб. Карведилол 5 мг/сут №2 затем таб. Эгилок 25 мг/сут №6 затем таб.Бисопролол 5 мг №6, капс. Альдорон 80 мг/сут №2 затем 100 мг №1 затем 50 мг\сут №4 затем 100мг\сут №8, таб. Тригрим 20 мг/сут №12, Таб. Варфарин 2,5 мг по 1\2 таб №6 затем 5 мг\сут №1, таб. Ультрокс 20 мг/сут, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к №5.таб.Диабетон 60 мг\сут №12, таб.Дигоксин 0,25 мг\сут
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №804 от 21.11.2016г.: Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВ: стеноз(75%) устья. Тандем стеноз (50%) дистальной трети. Стеноз (75%) устья и проксимальной трети. ОВ: стеноз(75%) устья. Стеноз средней трети (50%). Стеноз (60%) проксимальной трети ВТК1. Стеноз (80%) устья. ПКА: стеноз (65%) средней трети.
Рек-но: консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве (АКШ).
Плевральная пункция справа от 15.11.2016г.: эвакуировано 1000,0 мл жидкости светло-желтого цвета, жидкость взята на анализ.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 06.11.2016г.:
Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | ||||||||||||
г/л | 5,0 | 1012/л | 44,0 | % | 109/л | 6,8 | 109/л | 53,1 | % | 2,77 | % | 0,89 | % | 6,83 | % | 36,4 | % | мм/ч | ||||
ОАК от 18.11.2016г.:
Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | ||||||||||||
г/л | 4,6 | 1012/л | 42,5 | % | 109/л | 9,0 | 109/л | 68,5 | % | 1,3 | % | 0.7 | % | 4,6 | % | 24.8 | % | мм/ч | ||||
ОАК от 18.11.2016г: МП №2600- отр.
БАК от 08.11.2016г.:
Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
5,7 | ммоль/л | 110,5 | мкмоль/л | 10,6 | ммоль/л | 3,6 | ммоль/л | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | |||
Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
25,2 | мкмоль/л | 6,0 | мкмоль/л | 4.2 | мг/л | 4,53 | ммоль/л | 0,78 | ммоль/л | 2,81 | ммоль/л | 1,16 | ммоль/л |
БАК от 14.11.2016г.: калий - 4,0 ммоль/л
БАК от 11.11.2016г.: калий - 4,1 ммоль/л,глюкоза – 7.1 ммоль\л
БАК от 18.11.2016г.:
Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
6,4 | ммоль/л | 89,0 | мкмоль/л | 4.9 | ммоль/л | 4,8 | ммоль/л | 150,0 | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | ||
Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
21.1 | мкмоль/л | мкмоль/л | 2,5 | мг/л | ммоль/л | ммоль/л | ммоль/л | ммоль/л |
Коагулограмма от 08.11.2016г.:
ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||||
75,3 | % | 19,9 | сек | 42,2 | сек | 1,4 | сек | г/л | ||
Коагулограмма от 20.11.2016г.:
ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||||
60,2 | % | 24,9 | сек | 29,4 | сек | 1,9 | сек | г/л | ||
МНО в динамике: от 08.11.2016г.: 1,4; от 13.11.2016г.: 2,8; от 15.11.2016г.: 6,9; от 16.11.2016г.: 5,4; от 18.11.2016г.: 2,7. от 19.11.2016г.: 2,0 от 20.11.2016г.: 1,9
Тропонин I от 09.11.2016г.: 0,52 нг/мл.
ИФА на ВГ В и С от 17.10.2016г.: отриц
ИФА на ВИЧ от от от 17.10.2016г.: отриц
ОАМ от 09.11.2016г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,033 г/л, лейк.- 5-6 в п/зр, слизь+++,
Анализ плевральной жидкости от 15.10.16г: желт., лейк-15-20 в п/зр (нейтр-32%,лимф-68%), эрит. - 45-50 в п/зр,клетки мезотелия – 45 на 100 клеток
СКФ CKD-ЕРI (2011) - 77 мл/мин/1,73 м2 (С2- нормальная функция).
СКФ MDRD - 77 мл/мин/1,73 м2 (С2- нормальная функция).о
KK Cockcroft - 77 мл/мин/1,73 м2 (С2- нормальная функция).
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 09.11.2016г.: Фибрилляция предсердий Синусовый ритм с ЧСС 136-115-125 уд/мин.,прерывается единичными мономорфными одиночными и парными желудочковыми экстрасистолами. Горизонтальное положение ЭОС.Гипертрофия миокарда левого желудочка. Рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. Ишемия переднебоковой стенки левого желудочка
ЭхоКГ от 09.11.2016г:
Аорта:корень – 3,3см, ВО – 3,6см, дуга – см, НО - см | ||||||
МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, подтянуты хордами. | ||||||
АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения снижена, мелкие кальцинаты в структурах и в коммисурах створок, раскрытие 1,4 см. | ||||||
ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, | ||||||
Левое предсердие | 4,4(4,8х6,0) | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
Правое предсердие | 4,4х4,8 | см | Скорость АК | 2,1-2,3 | м/с | |
Правый желудочек | 2,7 | см | Град Р | 18-22 | мм.рт.ст. | |
КДР | 6,2 | см | АР | степень | ||
КСР | 5,2 | см | ЕМК/АМК | 0,9 | ||
КДО | мл | МР | 2,5 | степень | ||
КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,7 | |||
ФВ | % | ТР | 1,5-2 | степень | ||
т. МЖПд | 0,9 | см | Скорость ЛК | 0,8 | ||
т. МЖПс | 1,0 | см | Град ЛК | 2,7 | мм.рт.ст. | |
т. ЗСЛЖд | 1,0 | см | ЛР | 1.5 | степень | |
т. ЗСЛЖс | 1,1 | см | РСДЛа | мм.рт.ст. |
Сегменты левого желудочка | баллы |
Базальный передне-перегородочный | |
Базальный передний | |
Базальный передне-боковой | |
Базальный задне-боковой | |
Базальный задний | |
Базальный задне-перегородочный | |
Средний передне-перегородочный | |
Средний передний | |
Средний передне-боковой | |
Средний задне-боковой | |
Средний задний | |
Средний задне-перегородочный | |
Передне-верхушечный | |
Верхушечный боковой | |
Верхушечный задний | |
Перегородочно-верхушечный | |
Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,85 м2; ЛПИ- 2,6 см/м2 (увел); ППИ- 2,4 см/м2 (увел); КДИ- 3,3 см/м2 (увел). Исследование проводилось на фоне аритмии..
Закл.: Стенка аорты уплотнена. Увеличены левые камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены (диффузный гипокинез). ФВ 38%. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Небольшой стеноз аортального клапана с градиентом давления 18-22 мм.рт.ст. Митральная регургитация 2,5 степени. Аортальная регургитация 1-степени. Трикуспидальная регургитация 1,5-2 степени. Регургитация на клапане ЛА 1,5 степени. Легочная гипертензия (РСДЛа 42 мм.рт.ст.МЖП гиперэхогенна. Сепарации листков перикарда нет. В плевральных полостях: справа- 1200 мл жидкости (фибрин), слева- 900-1000 мл жидкости
УЗИ плевральных полостей в динамике от 14.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 1000 мл жидкости справа- 1200мл жидкости
УЗИ плевральных полостей в динамике от 15.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 1000 мл жидкости справа- 1200мл жидкости
УЗИ плевральных полостей в динамике от 16.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 700 мл жидкости, справа- 300мл жидкости
УЗИ плевральных полостей в динамике от 21.11.2016г.: В плевральных полостях: слева- 300 мл жидкости, справа- нет жидкости
ХМ ЭКГ от 10.11.2016г.: зак-е: На протяжении всего исследования фибрилляция предсердий, с ЧСС 110 уд\мин (от 89 до 148 уд\мин), ночью- 105 уд/мин (от 90 до 131 уд/мин). Выраженная тахикардия в течении суток. Желудочковая эктопическая активность патологическая - 15549 одиночных экстрасистол 4-х типов,1498 моно- и 256 полиморфных,45 моно- и 74 полиморфных групповы экстрасистол,1 эпизод неустойчивой мономорфной желудочковой тахикардии с ЧЖС 134 уд\мин. Максим RR- 1206 мсек- за счет компенсаторной паузы. Исходно на ЭКГ рубцовые изменения передней стенки левого желудочка. Ишемия переднебоковой стенки левого желудочка. Субмаксимальная ЧЖС достигнута 148уд\мин,достоверных критериев ишемии миокарда не выявлено Среднее QTc- 469 мсек, выше нормы.
ФЭГДС от 17.11.2016г.: зак-е: Хронический поверхностный гастрит, вне обострения. Данных за другую патологию не выявлено.
R-грамма ОГП от 10.11.2016г.: зак-е: выпот в обеих плевральных полостях
R-грамма ОГП от 15.11.2016г.: зак-е: выпот в обеих плевральных полостях
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
Эндокринолог- д/з: Сахарный диабет, 2 тип, средней степени тяжести в стадии декомпенсации. Диабетическая микро и макроангиопатия
Кардиохирург- д/з:
11. Состояние при выписке:
Пациент находился двое суток в кардиоБИТе. После проведенной терапии состояние пациента улучшилось, повысилась толерантность к физ.нагрузкам,ангинозных болей, отеков и одышки в покое, возникающую в горизонтальном положении, при малейшей и незначительной физ.нагрузке нет. На момент выписки АД- 110/70 мм.рт.ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (до 1 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Таб. Торасемид 20 мг 07:00 ч., в течении недели затем 10 мг, длительно. (IС).
5. Капс. Спиронолактон 25 мг 08:00ч., длительно. (IA).
6. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (IA).
7. Таб. Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день 09:00ч. и 21:00ч., под контролем АД. (IA). (ЕСЛИ АРА- IIa A).
8. Таб. Варфарин 2,5 мг по 1 таб. в 17:00ч. под контролем МНО (2,0-3,0), контроль МНО через неделю (или без контроля МНО ПОАК таб. Апиксабан, Дабигатран, Ривороксабан).
9. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы).
10. Таб. Дигоксин 0,25 мг, по 1/2 таб. в 12:00ч. длительно, под контролем ЭКГ. (при ФП IС, при СР IIa В).
11. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 22. 12. 2016 время 13:00
Зав. отд.: Арыспаева Г.Т.