ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.
ПРЕДМЕТ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ
Оперативная хирургия - учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.
Оперативная хирургия тесно связана с топографической анатомией, рентгеноанатомией, а также с учением о крайних формах изменчивости организма. Основными методами изучения оперативной хирургии являются операции на трупах с разработкой объективных методов оценки ран; операции на животных с созданием патологических моделей для выявления методов исправления физиологических нарушений. Тесная связь оперативной хирургии с практикой является основным принципом ее развития.
Основной целью хирургических операций является удаление патологически измененных тканей и органов и возможно более полное восстановление их функций.
В хирургической операции различают два основных момента: оперативный доступ и оперативный прием. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа. При этом следует иметь в виду, что к одному и тому же органу можно подойти различными доступами. В зависимости от ряда условий - клинических, морфологических, онкологических - хирург может воспользоваться наиболее рациональным из них.
Оперативным приемом называют основную часть операции на пораженном органе (например, способы удаления червеобразного отростка, наложение желудочно-кишечного анастомоза и т.д.). Оперативные приемы, так же как и доступы, могут быть различными.
Хирургические операции могут быть радикальными и паллиативными. При радикальных операциях полностью удаляется патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).
Операции бывают одномоментные, двухмоментные и многомоментные. Большинство операций производится одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, когда необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Например, операция при аденоме предстательной железы: первый момент состоит в наложении надлобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10-12 дней) - в удалении аденомы железы. Многомоментные операции чаще производятся в пластической и восстановительной хирургии.
Повторными называются операции, произведенные во второй или более раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).
По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, при перфорации желудка, кишечника и др.). Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выполняются после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.
Операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная ла-паротомия).
Название операции составляется из сочетания наименования органа и названия хирургического вмешательства: аппендэктомия - удаление червеобразного отростка, гастростомия - наложение свища на желудок, гастрэктомия - полное удаление желудка и т. п.
Техника разъединения тканей. Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Разрез производят одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают одновременно с поверхностным слоем клетчатки. Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее большим и указательным пальцами по направлению разреза. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно намечают ориентиры, определяющие правильность разреза. Доступ может быть прямым, соответствующим
проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции.
Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд, или изогнутые ножницы, или пинцет; апоневроз отслаивают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости расхождения краев раны (например, для доступа кислорода при газовой гангрене) апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.
Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструменты, а для костей - пилы, долота. Разъединение тканей производится также электроножом, ультразвуком, лазером.
Остановка кровотечения
Различают артериальное, венозное, смешанное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения. Кровотечение бывает наружным (с истечением крови наружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и~внутрен-нее). Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения. Смешанное кровотечение при небольших ранах временно, а иногда и окончательно останавливают с помощью давящей повязки. Она же показана при наружном венозном и капиллярном кровотечении. Временная остановка кровотечения в операционной ране может быть достигнута простым прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или кровоостанавливающей губкой.
Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.
Когда в открытой ране кровоточит крупный артериальный сосуд, его временно захватывают кровоостанавливающим зажимом, затем накладывают давящую повязку и раненого транспортируют в лечебное учреждение, где производят окончательную остановку кровотечения.
Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или реже - на протяжении. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).
В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим, в этих случаях кровотечение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка en masse.
Кровотечение из мелких сосудов, особенно кожных, иногда останавливают методом скручивания, поворачивая зажим вокруг его оси.
При перевязке сосудов в брыжейке кишки, сальнике накладывают параллельно друг другу два зажима на участок ткани, которая будет пересечена между ними. Затем под зажимами перевязывают ткани en masse. Вместе с тканью лигируются и сосуды.
Кровотечение из мелких сосудов можно остановить биологическими методами (прикладывание к ране кусочков мышц, жировой ткани, сальника на ножке, ге-мостатической и полубиологической губки), физическими методами (прикладывание салфетки, смоченной горячим физиологическим раствором, механическое сдавление и др.).
Биологические способы остановки кровотечения особенно широко применяются при паренхиматозном кровотечении как дополнение к наложению паренхиматозных швов.
Применяемый в хирургии электронож (диатермо-коагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, а также экономит время, затрачиваемое на остановку кровотечения. Применение электроножа особенно целесообразно при операциях на паренхиматозных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).
При гемофилии, желтухе и других состояниях организма, связанных с изменением свертывающих свойств крови, наряду с местными гемостатическими средствами прибегают к общим (переливание крови, плазмы, эритроцитной массы, употребление витамина К, викасола, хлорида кальция и др.).
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже - к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическими способами. Техника их наложения излагается в разделе «Операции на сосудах».
Фиксация тканей
Для разведения кожи и подкожной клетчатки можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми пластинчатыми крючками и специальными ранорасширителями. При расширении ран грудной и брюшной полостей надо следить за тем, чтобы под бранши ранорасшири-теля не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).
Разведение краев раны и фиксация тканей и органов должны обеспечивать хирургу свободную работу пальцев и инструментами в глубине раны, достаточный обзор основного объекта хирургического вмешательства в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случайно оставлены инструменты, салфетки, тампоны.
Соединение тканей
Соединение тканей достигается различными способами: мягкие ткани сшиваются нитями шелка, кетгута, капрона или танталовыми скрепками с помощью различных сшивающих аппаратов; костную ткань соединяют с помощью металлических пластинок разнообразной формы с винтами, специальной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой частоты и ультразвуковой сварки (ультразвук).
Выбор материала для швов - шелка, капрона или кетгута - зависит от требований к хирургическому шву. Шелковая и синтетические нити в тканях организма не рассасываются. Они инкапсулируются как инородные тела. Кетгут рассасывается в течение 8-12-24 дней (в зависимости от толщины нити и способа ее обработки). В тех случаях, когда необходима особая прочность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном. Если нужно наложить швы из быстрорассасывающегося материала и избежать появления инородного тела в тканях (например, швы на стенку кишки, почечной лоханки, мочевого пузыря), применяют кетгут.
Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др. Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из которых включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее
завязывание (рис. 128, 129). На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают узловые швы. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1-1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой, чтобы не оставлять пространства, где может накапливаться геморрагический экссудат. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые - на кожу. Для более точного соединения краев кожи можно перед разрезом наметить (например, бриллиантовым зеленым) ряд перпендикулярных линий, которые будут служить ориентирами для вкола и выкола иглы. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.
Для снятия узловых кожных швов анатомическим пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсекают ее ножницами ниже узла и вытягивают ее из
лигатурного канала в противоположную сторону. Несколько сложнее снимать другие виды швов. При этом руководствуются тем же правилом: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала.
При наложении металлических скобок (Мишеля) на кожу края раны сближают хирургическими пинцетами, и хирург, захватив скобку специальным пинцетом, сжимает ее перпендикулярно ране. Скобки накладывают также на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. Снимают их специальным скобкоснимателем, который подводят под горизонтальную часть скобки и нажатием на бранши выпрямляют боковые острые края, сжимавшие кожу.