Реферат
Роль подагры в развитии метаболического синдрома
Выполнила студентка 6 курса
лечебного факультета 2 группы
Цалко Екатерина Сергеевна
Гомель 2016
Содержание
| 1. | Введение | |
| 2. | Теории патогенеза | |
| 3. | Клиника | |
| 4. | Диагностика | |
| 5. | Лечение | |
| 6. | Вывод | |
| 7. | Список используемого материала |
Введение
Подагра относится к заболеваниям, известным с глубокой древности: у одной из египетских мумий в области большого пальца стопы обнаружены кристаллы урата натрия. Первое классическое описание подагрического артрита («Трактат о подагре и водянке», 1683 г.) принадлежит английскому клиницисту Th. Sydenham. В 1883 г. A. Garrod с помощью нитки, опущенной в кровь больного подагрой, открыл факт повышения в крови уровня мочевой кислоты (МК) – гиперурикемию. В 1889 г. кристаллы уратов были обнаружены в суставной жидкости больного во время острого подагрического артрита. A. Gatman (1950 г.) на основании «эссенциальной гиперурикемии» охарактеризовал заболевание как врожденное нарушение метаболизма пуринов. Лишь в 1961 г. MacCarty и Hollander окончательно установили роль кристаллов уратов в развитии острого подагрического артрита.
Возможности современной диагностики и клинической фармакологии делают абсолютно доступным для врача глобальное восприятие патологического состояния как взаимосвязанного комплекса нарушений с цепными реакциями и обратимостью процессов в большом проценте случаев. Это выглядит оптимистично как для пациента, так и для врача, увеличивая желаемый комплайнс.
Проблема гиперурикемии и подагры стала классической моделью этой тенденции, выйдя за рамки лишь суставного синдрома. Существующее ныне представление о подагре соединяет в себе всё разнообразие клинических проявлений нарушения обмена МК: от прямого повреждающего действия на суставы и почечную ткань до опосредованного – через усугубление дефектов липидного и углеводного обмена (с реализацией их в клинические синдромы). Связь подагры с такими состояниями, как ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, в настоящее время объединяется термином «метаболический синдром» (МС), который наряду с вышеуказанными состояниями включает в себя дислипидемию, ранний атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), нарушения гемостаза, микроальбуминурию.
Впервые гипотеза о связи уровня МК с сердечно-сосудистыми заболеваниями обсуждалась в «Британском медицинском журнале» еще в 1886 г. В настоящее время по результатам многочисленных исследований гиперурикемия может реально рассматриваться как независимый фактор риска кардиоваскулярных осложнений, она напрямую связана с другими метаболическими факторами риска и выступает значимой составляющей МС.
Теории патогенеза
Ранее рассматривалось два возможных патогенетических варианта, по которым реализуются дефекты обмена МК. Первый – нарушение биосинтеза пуринов на различных его этапах, приводящее к гиперурикемии (повышение МК > 450 ммоль/л у мужчин и > 350 ммоль/л у женщин), а в дальнейшем к развитию подагрического артрита и висцеральных изменений. Вторая гипотеза предполагала первичное повреждающее действие гиперурикемии на почки с развитием уратной нефропатии и как следствие нарушения экскреции МК, развитие подагрического артрита и усугубление висцеральных поражений.
Ассоциация гиперурикемии с другими компонентами МС, часто встречающаяся в практике и подтвержденная многочисленными исследованиями, позволила предположить еще один механизм. Инсулинорезисентности, как первичной (генетически детерминированной), так и вторичной (возникающей на фоне ожирения), сейчас отводится всё более значительная роль в развитии МС, так как она напрямую вызывает появление других метаболических факторов риска. Полагают, что повышение уровня МК у пациентов с инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией обусловлено способностью инсулина замедлять клиренс МК в проксимальных канальцах почек. Этот механизм рассматривается как одно из возможных объяснений развития гиперурикемии и подагры в присутствии компонентов МС.
Расширяющиеся представления о подагре вносят коррективы в типичный облик пациента. Как правило, это мужчина среднего возраста с достаточно высоким темпом жизни и уровнем интеллекта (что ассоциируется с гиперурикемией), пищевыми привычками, способствующими перееданию, страдающий артериальной гипертензией и избыточным весом. У большинства больных при обследовании регистрируются дислипидемия, признаки ИБС, нарушение толерантности к глюкозе.
В патогенезе острого подагрического артрита инициаторами каскада воспалительых реакций выступают синовиоциты макрофагального типа, которые фагоцитируют кристаллы уратов и активируют цитокины (интерлейкины 1, 6, 8) и фактор α некроза опухолей (TNF-α). Цитокины вызывают приток в полость сустава нейтрофилов, играющих центральную роль в патогенезе острого артрита, и системные воспалительные явления (лихорадку, лейкоцитоз).
Фагоцитированные нейтрофилами кристаллы уратов, включаясь в лизосомы, вызывают бурное высвобождение протеолитических ферментов, синтез простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Сами кристаллы уратов являются сильными активаторами компонентов комплемента (фракции С3 и С4) и фактора Хагемана, приводя через этот механизм к каскаду реакций калликреинкининовой системы.
Клиника
Клиника подагры складывается в первую очередь из признаков поражения суставов из-за отложения на синовиальной оболочке кристаллов мочевой кислоты. Возникает местная воспалительная реакция – синовиит, а впоследствии и артрит. Классическим вариантом развития заболевания является внезапный приступ боли в области первого плюснефалангового сустава, настигающий пациента в ранние утренние часы. Кожа в области сустава отекает, становится гиперемированной. Иногда приступу могут предшествовать незначительное повышение температуры, недомогание, слабость. Но зачастую приступ возникает на фоне абсолютного здоровья. Спустя несколько часов после начала болевой атаки в крови можно обнаружить повышения уровня лейкоцитов, увеличение СОЭ. Примерно через неделю боли начинают стихать, а к 10-12 дню полностью проходят. Но иногда клиника подагры не укладывается в типичную картину, описанную выше. Иногда патологический процесс может поражать суставы рук или же вообще почти все суставы одновременно. Редко процесс может протекать только с неинтенсивной болью без припухлости в области сустава.
Ещё одним важным диагностическим критерием является наличие так называемых тофусов – подагрических узелков. Это результат отложения кристаллов мочевой кислоты под кожей. Они развиваются медленно. Достоверно визуализировать тофусы можно лишь спустя пять лет от начала заболевания.
Изменения представлений о подагре касаются и таких классических моментов, как локализация суставного синдрома. В типичных случаях (50–65%) – это I плюснефаланговый сустав; этот факт, по-видимому, объясняется ранним развитием в этих суставах дегенеративно-дистрофических изменений хряща, что благоприятствует отложению уратов. В 15–20% случаев (а это немало) подагрический артрит дебютирует в других суставах: голеностопном, коленном, II–IV плюснефаланговых. В 5% случаев наблюдается олигоартрит.
Описаны случаи необычной локализации подагрического артрита. Приводим описание Gardner H., McQueen F.: женщина 73 лет обратилась с жалобами на сильнейшую боль в паховой области, в правом бедре, в нижней части спины, значительно ограничивающую движения. В анамнезе хроническая тофусная подагра в течение 10 лет с ежедневной терапией колхицином. Контроль болезни неудовлетворительный. Указание на хронический лимфостаз правой нижней конечности позволяет предположить вторичную подагру. Имелись также артериальная гипертензия, ожирение (масса тела 120 кг), хроническая почечная недостаточность с клиренсом креатинина 30 мл/мин. Принимаемые лекарства: квинаприл, фуросемид, препараты кальция, парацетамол. Уровень МК в плазме – 0,8 ммоль/л. Проводился дифференциальный диагноз между глубокой инфекцией мягких тканей, лимфосаркомой, дегенеративными изменениями в симфизе. При компьютерной томографии подтвержден подагрический артрит с тофусами в области лобкового симфиза.
Диагностика
Обследование по поводу подагры должно включать не только традиционные методы:
· определение уровня МК в сыворотке крови;
· определение суточного выделения МК;
· анализ синовиальной жидкости;
· поиск типичных рентгенологических признаков.
У таких пациентов необходимо также оценивать:
· индекс массы тела (ИМТ);
· отношение окружности талии к окружности бедер;
· данные мониторинга артериального давления (АД);
· липидограмму;
· гликемию натощак.
ИМТ рассчитывается как отношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). Отношение окружности талии к окружности бедер позволяет выявить абдоминальное ожирение (если это отношение у мужчины превышает 1,0), которое является косвенным признаком инсулинорезистентности. Результаты этих антропометрических тестов, возможно, отразятся на диетических рекомендациях, которые не ограничиваются лишь соблюдением низкопуриновой диеты с обильным питьем. Для коррекции массы тела требуется уменьшение калорийности пищи за счет углеводов. Важным моментом является также достаточный уровень физической активности пациента.
Выявлена прямая корреляционная связь между гиперурикемией и систолическим и диастолическим АД. При подагре в большей степени повышаются показатели диастолического и среднего АД. В нескольких проспективных исследованиях была продемонстрирована связь уровня МК с сердечно-сосудистыми осложнениями у пациентов с артериальной гипертензией, которая усугублялась на фоне лечения диуретиками. Увеличение уровня МК на 1 мг/дл у пациентов с артериальной гипертензией приводит к повышению частоты сердечнососудистых осложнений на 10%.
Лечение
Выбор метода медикаментозного лечения – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин, глюкокортикостероиды или собственно противоподагрическая терапия (аллопуринол и урикозурические средства) – зависит от варианта (стадии) подагры. В настоящее время по клинической картине выделяют четыре варианта подагры:
· острый подагрический артрит;
· межприступная (“интервальная”) подагра;
· хронический рецидивирующий артрит;
· хроническая тофусная подагра.
Как правило, острому подагрическому артриту предшествует бессимптомная гиперурикемия. Нет однозначных рекомендаций о назначении специфической терапии в этот период. Ряд авторов, ссылаясь на данные о низкой частоте (2,7%) подагрических приступов у пациентов с гиперурикемией в течение 5 лет, говорят о нецелесообразности лечения бессимптомной гиперурикемии. Однако отмеченная прямая корреляция уровня МК в крови с обнаружением кристаллов уратов в суставах у больных подагрой в межприступный период может свидетельствовать в пользу более раннего и активного специфического лечения. Возможно, стойкая гиперурикемия, рефрактерная к немедикаментозным мероприятиям (диета, снижение веса), уже служит показанием к терапии, чтобы предупредить поражение почек и кардиоваскулярные осложнения.
Существуют два классических подхода к лечению острого подагрического артрита. Наиболее часто практикуется раннее назначение терапевтических доз нестероидных противовоспалительных препаратов, а в случаях непереносимости НПВП сохраняет актуальность применение колхицина.
Обезболивающая и противовоспалительная активность, связанная с подавлением синтеза простагландинов посредством ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), делает НПВП препаратами выбора в лечении острого приступа подагры. Наряду с ингибированием ЦОГ актуальны и другие механизмы действия НПВП: подавление функций нейтрофилов и взаимодействия лейкоцитов с эндотелием сосудов, а также угнетение активации фактора транскрипции, регулирующего синтез провоспалительных медиаторов (интерлейкинов 1, 6, 8 и TNF-α).
Особенности подагры (сочетание повреждающего воздействия на почечную ткань гиперурикемии и артериальной гипертензии) предполагают некоторые нарушения функции почек, и поэтому предпочтение отдается НПВП с коротким периодом полувыведения – менее 6 ч (диклофенак по 50 мг 4 раза в сутки). Прием НПВП с коротким периодом полувыведения сопровождается меньшей частотой осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, поскольку позволяет восстанавливаться протекторному уровню простагландинов.
Значительное количество нежелательных эффектов и необходимость предварительного мониторинга функции почек часто не позволяют назначать колхицин в первые сутки после развития артрита. Распространенная схема назначения препарата по 0,5 мг каждый час (не более 6 мг за 12 ч) до наступления эффекта или развития нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (диареи, рвоты) применима только у пациентов без патологии почек. Частота нежелательных эффектов возрастает при нарушенной почечной функции, именно у таких больных чаще развиваются угнетение кроветворения, проксимальная миопатия, повышение концентрации креатинфосфокиназы.
При невозможности назначения НПВП и колхицина из-за индивидуальной непереносимости препаратов, почечной недостаточности или признаков гастропатии быстрый и стойкий эффект достигается внутрисуставным или внутримышечным введением глюкокортикостероидов. Однако их применение ограничено у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензией, сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе).
Межприступная (“интервальная”) подагра – стадия, требующая постоянного мониторинга и адекватной терапии для предотвращения прогрессирования болезни. Для этого периода характерно чередование острых атак и ремиссий, причем последние создают иллюзию выздоровления. В отсутствие противоподагрической терапии повторный приступ обычно развивается в течение первого года у 60% пациентов, 2 лет – у 78%.
При пониженной экскреции уратов, сохранной функции почек и отсутствии мочевых камней применяют как урикозурические, так и урикостатические средства. Определение суточной экскреции МК позволяет сделать выбор между назначением этих групп препаратов, выделив ту небольшую субпопуляцию больных, у которых выведение уратов повышено. Считается, что у больных с гиперэкскрецией МК (более 800 мг в сутки без соблюдения диеты и более 600 мг в сутки на фоне малопуриновой диеты) должен использоваться только аллопуринол – препарат, уменьшающий образование уратов, а урикозурические препараты небезопасны из-за повышенного риска развития нефропатии. Рекомендуется назначать терапию аллопуринолом только в межприступный период с небольшой дозы (50–100 мг в сутки), не допуская очень резкого снижения урикемии. Максимальный эффект достигается не позже чем через 14 дней. Следует учитывать, что резкая отмена аллопуринола приводит к повышению уровня МК в крови через 3–4 дня, что может спровоцировать рецидив артрита.
У пациентов с сахарным диабетом II типа и мягкой артериальной гипертензией аллопуринол, помимо блокирования ксантиноксидазы, улучшает эндотелий-зависимую сосудистую релаксацию, уменьшая степень эндотелиальной дисфункции.
Для хронического рецидивирующего артрита характерно сокращение «светлых промежутков» между атаками артрита и вовлечение в процесс новых суставов. Утяжеляется само течение приступа, усугубляются висцеральные проявления болезни, возможно появление единичных тофусов.
Хроническая тофусная подагра – полиартикулярное поражение с формированием множественных тофусов, чаще в области пораженных суставов. Некоторые авторы рекомендуют относить к ним, помимо подкожных узелков, мочекаменную болезнь и уратную нефропатию.
Вывод
Подагра с давних времен воспринимается как “болезнь изобилия”. В свете современных представлений о заболевании это определение полностью отражает суть комплекса метаболических нарушений, сопровождающих нарушение обмена мочевой кислоты. Поэтому стратегия ведения пациента должна включать в себя скрининг и коррекцию пуринового, липидного и углеводного (в ряде случаев) обмена, предотвращение развития кардиоваскулярных осложнений.
Список используемого материала
1. И.И. Польская, И.М. Марусенко ГОУ ВПО Петрозаводский государственный университет, Петрозаводск «Изучение взаимосвязи подагры и метаболического синдрома» СОВPEМЕННАЯ Р ЕВМАТОЛОГИЯ №2’11
2. Н.А. Шостак, Т.К. Логинова, В.В. Хоменко, А.А. Клименко «Подагра и метаболический синдром» Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова Лечебного факультета РГМУ
3. https://spravzdrav.ru/spravochnik-boleznej/endocrinology/p/podagra/