Выписка из истории болезни 837-П
Фамилия, имя больного: Бекмухаметова Несипбала
Дата рождения: 03.06 .1955 г/р
Место жительства: п. Жана Куат ул 23 614/4
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 27.09. 2016г Дата выписки: 03.10.2016г
Клинический диагноз, осложнения, сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст ФР 3. Острый панкретит. Хронический холецистит. Хр.пиелонефрит. Хронический фарингит обострение.
Жалобы при поступлении: на головные боли, боли в области в правом боку, опаясывающий боли, сухость во рту, общая слабость, рвота, тошнота, кашель сухого характера и першение в горле.
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете состоит по поводу АГ. Базисные препараты придерживается. Данное ухудшение состояния в течение 2х дней. Связи с ухудшением обратилась в приемный покой ГКП на пХВ Илийской ЦРБ и госпитализирована в хоз. расчетное отделение по желанию пациента.
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Зев гиперимирован. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий,болезненность в левой и правой подреберье при пальпации,участвует в акте дыхание. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный, диурез со слов адекватен. Стул без особенности. Отеков нет.
Лабороторно-инструментальные данные:
ОАК (05.12.2016г):Эр 4,29*1012/л; Hb 127г/л; ЦП-0,89, Л -5,8, тромбоциты-180
ОАК (08.12.2016г):Эр 4,61*1012/л; Hb 127г/л; ЦП-0,89, Л -4,9, СОЭ 27 мм/час, тромбоциты-186
ОАК (12.12.2016г):Эр 4,01*1012/л; Hb 120г/л; ЦП-0,90, Л -4,3, СОЭ 22 мм/час, тромбоциты-180
Б/х ан.крови (05.12.2016г): о белок 63,5, мочевина 10,4, креатинин 132,0, глюкоза 5,75, билирубин общ-14,2, билирубин прямой- 0, Алт 13,Аст 17, амилаза 180,5
Б/х ан.крови (08.12.2016г): о белок 57,9, мочевина 4,2,креатинин 51,глюкоза 4,9, билирубин общ-13,0, билирубин прямой- 0, Алт 21,Аст 26,амилаза 187,8
Б/х ан.крови (09.12.2016г): мочевина 5,3,креатинин 93, амилаза 169,3
Б/х ан.крови (12.12.2016г): о белок 67,0, мочевина 6,3,креатинин 79,глюкоза 5,2, билирубин общ-14,2, билирубин прямой- 0, Алт 26,Аст 30,амилаза 162,7
ОАМ (05.12.2016г): цвет – с/ж, прозр – сл/мут, белок –0,066г/л, отн.плотность-м/м, эпит-6-7 в п/з, лейкоциты-8-10 в п.з. цилиндры – зернистые-1-2 в п.з.
ОАМ (08.12.2016г): цвет – с/ж, прозр – ая, белок –отр, отн.плотность-м/м, эпит-0-1 в п/з, лейкоциты-1-2 в п.з.
ОАМ (12.12.2016г): цвет – с/ж, прозр – ая, белок –отр, отн.плотность-м/м, эпит-6-7 в п/з, лейкоциты-0-1 в п.з.
Кровь на коагулограмму(05.12.16г): ПТИ-92%; фибриноген-3,55; тип фибриногена-отр; тромботест-4 ст; рекальцификация-95
Кровь на коагулограмму(08.12.16г): ПТИ-92%; фибриноген-3,55; тип фибриногена-отр; тромботест-4 ст; рекальцификация-95; МНО-1,04; ПТВ- 16,0; АЧТВ-38, ФибриногенА-3,55
УЗИ ОБП и почек (08.12.16г): Диффузные изменение паренхимы печени и поджелудочной железы. Эхопризнаки хронического холецистита, застоя желчи. Уплотнение ЧЛС с обеих сторон. МКД почек.
УЗИ органов малого таза(09.12.16г): Эхопризнаки миомы матки интерстициальной формы на инфалютивных изменении ОМТ.
Рентген ОГК (08.12.16г): Хронический бронхит.
Консультация ЛОР: Хронический фарингит обострения.
Консультация хирурга: Острый панкреатит.
Консультация акушер-гинеколога: Миома матки. Рекомендовано: Раздельное диамниостатическое выскабливание полости матки. Анализ Са-125, онкомаркеры. В плановом порядке наблюдение уч. Гинеколога.
Проведено лечение: Тиотриозалин 8,0 + NaCL 0.9%-100 в/в; Метрид 100,0 в/в; кетонав 2,0 в/м; анальгин 50%-2,0 + димедрол 1%-1,0 + новокаин 3,0 в/м; канефрон 2 др * 3 раза; гордокс 100 тыс ЕД + NaCL 0.9%-200 в/в; амбро 2,0 в/м, цефаксон 1,0 г в/м; папверин гидрохлорид 2,0 в/м; омепрозол 1 таб * 3 раза; фуросемид 2,0 в/м;
На фоне проведенной терапии состояние улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.
Рекомендовано:
1. Диета с ограничением приема поваренной соли, легко усваиваемых углеводов, животных жиров. Пища должна быть с достаточным содержанием белка витаминов. Употребление в пищу морепродуктов или морской рыбы не менее 2х раз в неделю, продуктов богатых клетчаткой (овощи, гречневая крупа, геркулес).
2. Обязательно встать на диспансерный учет у терапевта и гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства.
3. Консультация гастроэнтеролога
4. Креон 1000 1к 3 раза № 30 дней
5. Эссенциалле 1 к 3 раза №30 дней
6. Луцетам 1 таб*3 раза
7. Адерсил по 1 таб * 3 раза в день 2-3 мес.
8. Мезим форте 1т 3 раза
9. Хартил 5 мг по 1 таб * 1 раз при повышение АД.
Лечащий врач: Кунирбаев К.Р.
г 10:00: Первичный осмотр терапевта
Жалобы при поступлении: на боли в области в левом боку,опаясывающий боли,сухость во рту,общая слабость,рвота,тошната,понос
Анамнез заболевания: со слов больного на Д учете не состоит.Данное ухудшение состояния в течение 2х дне.йСвязи с ухудшением обратилась в приемный покой ГКП на пХВ Илийской ЦРБ и госпитализирована в терапевтическое отделения на днефной стационар
Анамнез жизни: инфекционные, кож.вен заболевания туберкулез отрицает.
Объективно: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот мягкий,болезненность в левой и правой подреберье при пальпации,участвует в акте дыхание. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. диурез со слов адекватен.Стул понос. Отеков нет.
УЗИ(ОБП и почек) от 20.07.2016г: Диффузные изменение паренхиме печени и поджелудочной железы.Эхопризнаки хронического холецистита.Упплотнение ЧЛС с обейх сторон
План обследование:
1. ОАК
2. ОАМ
3. Б/Х
4. Коагулограмма
5. ЭКГ
6. УЗи (ОБП и почек)
ДЗ:Хронический панкретит в стадии обострения
Лечение по листу назначение
Вр Искакова Г.Н
22.07.2016г:
Жалобы: на незначительные головные боли,общая слабость,боли живота.понос не было.
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот болезненный по всему животу. Симптом поколачивания с обейх сторон отр. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
23.07-24.07.2016гг выходные дни
25.07..2016г:
Жалобы: общая слабость.В динамике улучшение
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отр. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
27.07..2016г:
Жалобы: общая слабость.В динамике улучшение
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Продолжать лечение
Врач: Искакова Г.Н
29.07.2016г:
Жалобы: на момент осмотра не предьявляет
Объективно: Общее состояние удовлетворительно. Сознание– ясное, на вопросы отвечает. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски, чистые, сухие. Мышечный тонус в норме. Периферические лимфа узлы не увеличены. Опорно-двигательная система: без патологии. Грудная клетка обычной формы. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 17 раз. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 85 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обейх сторон Стул и диурез со слов адекватен. Отеков нет.
Врач: Искакова Г.Н
На фоне проведенной терапии состояние значительно улучшилось, выписывается домой для дальнейшего амбулаторного лечения.