1. У первого школьника Коли заживление обширной ссадины произойдёт в основном за счёт регенерации эпителия, т.е. первичным натяжением без образования рубца, у второго – за счёт размножения клеток молодой (грануляционной) соединительной ткани с последующим образованием рубца, т.е. вторичным натяжением. Эпителизации раны после заживления вторичным натяжением обычно не происходит, и рубец на коже ладони останется видимым многие годы.
2. У женщины – жировик, или липома, т.е. доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. Это подтверждается и результатами биопсии: отсутствие клеточного атипизма, т.е. изменений в строении жировых клеток. Лечение: оперативное – удаление липомы вместе с окружающей её капсулой. При нерадикальном удалении липомы возможен рецидив (т.е. возврат) болезни.
3. У больного студента-медика следует предположить миозит, т.е. воспаление икроножной мышцы левой голени, возникшее как осложнение после перенесённого острого респираторного заболевания (или гриппа). Для того инфекционного миозита характерно острое или подострое начало, местный болевой синдром, особенно в местах прикрепления мышцы, припухлость мышечное напряжение, кожная гиперестезия в области поражённой мышцы и другие симптомы.
4. Причиной трагедии явилось, вероятное, отравление курсантов угарным газом. Как выяснилось, они натопили на ночь печку, прикрыли заслонку дымохода и улеглись спать. Однако из-за того, что дымоходы печки были сильно забиты сажей и обладали плохой тягой, часть угарного газа шла обратно и заполнила дом. В результате двое из курсантов угорели на смерть, а у третьего – развилась тяжёлая степень отравления. Общеизвестно, что сродство железа гемоглобина к угарному газу очень высоко превышает сродство к кислороду. В связи с этим даже 0.1% угарного газа в воздухе ведёт к превращению 80% гемоглобина в карбоксигемоглобин, который неспособен присоединять кислород, что является опасным для жизни. Поэтому оставшегося живым курсанта следует немедленно вынести на свежий воздух, дать ингаляции кислорода. При выраженной дыхательной недостаточности – аппаратное дыхание; внутривенно - эуфиллин – 10 мл 2,4% раствора, аскорбиновую кислоту – 10-20 мл 5% раствора с 500 мл 10% раствора глюкозы. При возбуждении аминазин – 2 мл 2.5% раствора внутримышечно. При судорогах диазепам – 2 мл 0.5% раствора внутривенно. Больного необходимо срочно госпитализировать в реанимационное отделение стационара.
Для предупреждения отравления угарным газом не следует производить топку печки на ночь, не закрывать заслонку дымохода во время топки и регулярно очищать дымоходы печной трубы (особенно при топке печки углём).
5. Ошибка дежурной медицинской сестры заключается в том, что она поместила на временное хранение ампульную кровь в морозильную камеру, а не в холодильную, вследствие чего кровь может замёрзнуть с образованием льда. А при замораживании и последующем размораживании крови может наступить термический (температурный) гемолиз, так как оболочка эритроцитов имеет определённый предел прочности и повреждается частицами кристаллизирующейся в лёд воды. Понятно, что введение такой крови реципиентам опасно для их жизни из-за возможности наступления гемотрансфузионного шока.
6. К сожалению, доктор Малахов и другие врачи ничего в этом случае сделать не могли, чтобы спасти раненому жизнь. Они могли остановить кровотечение, но вернуть потерянную кровь было невозможно. Методы переливания крови взамен утраченной с учётом групповой принадлежности были разработаны и внедрены в практику значительно позже – в начале XX века.
7. Кровотечение у девятнадцати больных прекратило одно из многосторонних действий переливаемой крови – гемостатистическое действие – с целью остановки кровотечения, особенно внутреннего. Механизм этого действия двоякий:
во-первых, перелитая кровь повышает сократительную способность стенок сосудов и тем самым содействует прекращению кровотечения;
во-вторых, переливание усиливает способность крови свёртываться, так как с переливаемой кровью вводится большое количество веществ, влияющих на образование прочного сгустка в месте разрыва кровоточащего сосуда.
8. В сыворотке 0 (I) и А (II) групп крови содержатся общие бета-агглютинины. Следовательно, в эритроцитах исследуемой крови имеется В-агглютиноген. Значит, группа крови больного В (III) и ему можно переливать кровь третьей группы и в небольшом количестве – кровь первой группы.
9. У больного кровь АВ (IV) группы, так как в ней содержатся оба агглютиногена – А и В.
10. Опасность резус-конфликта существует в том случае, если матери до беременности переливали резус-положительную кровь и ещё до наступления первой беременности произошла резус-иммунация. Тогда антирезус-антитела материнской крови могут попадать в кровь плода и вызвать гемолиз его резус-положительных эритроцитов. Плод может погибнуть, или родиться с гемолитической болезнью.
11. При переливании большого количества крови 0 (I) группы в кровь больного с АВ (IV) группой концентрация введённых агглютининов оказалась достаточной для того, чтобы вызвать агглютинацию, а затем и гемолиз эритроцитов реципиента. Это вызвало возрастание концентрации билирубина в крови и признаки желтухи.
12. При переливании больших количеств крови следует использовать только одногруппную кровь, так как при введении совместимой, но разногруппной крови в организм реципиента с кровью донора поступает большое количество агглютининов, которые могут вызвать гемолиз собственных эритроцитов больного. Следовательно, этому больному необходимо перелить А (II) резус-отрицательную кровь.
13. Для временной остановки кровотечения из сонной общей артерии она может быть прижата на шее справа к передней поверхности поперечного отростка шестого шейного позвонка, на которой имеется хорошо развитый сонный бугорок. В качестве ориентира при поиске сонного бугорка можно использовать остистый отросток седьмого (выступающего) шейного позвонка или щитовидный хрящ гортани.
14. У водителя автомашины-самосвала следует заподозрить профессиональную травму – перелом лучевой кости в типичном месте. Обычно он происходит на 2-3 см выше запястья. Для уточнения характера перелома и лечения необходима рентгенография в двух проекциях.
15. У больного развился анкилоз – неподвижность в левом локтевом суставе в результате патологических изменений в нём (воспаление, внутрисуставной перелом с разрушением суставных поверхностей). Анкилозированию способствуют длительная иммобилизация и отсутствие движений в суставе. Различают фиброзный и костный анкилоз. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Лечение физиотерапевтическое, лечебная гимнастика, массаж и др. При костном анкилозировании в порочном положении предплечья показана артропластика, т.е. операция, обеспечивающая восстановление движений малоподвижного сустава.
16. У женщины-пенсионерки по механизму травмы, вероятно, имеется закрытый медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смешением отломков. Особенность этого перелома заключается в том, что нарушение кровоснабжения головки приводит к её некрозу. Этот перелом практически не срастается. Необходимо рентгенологическое исследование в двух проекциях. Лечение оперативное – остеосинтез шейки бедра трёхлопастным гвоздём под рентгенологическим контролем. Гвоздь удаляют через один год. Без операции такие переломы не срастаются, и больные практически не могут пользоваться конечностью.
17. По механизму травмы и клинической картине следует предположить повреждение (разрыв) медиального мениска правого коленного сустава. По статистике медиальный мениск повреждается в 8 – 10 раз чаще латерального мениска. Наиболее характерным для повреждения медиального мениска является так называемая блокада коленного сустава, вызванная ущемлением оторванной части или всего мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости. Для уточнения диагноза следует назначить артропневмографию и артроскопию правого коленного сустава.
18. У грузчика приобретённая косая паховая (пахово-мошоночная) вправимая грыжа, т.е. выхождение через паховый канал внутренних органов за пределы брюшной полости под общие покровы тела или в соседние полости. Паховые грыжи составляют 75% всех грыж брюшной стенки (в том числе косые – 60%, прямые – 15%). При косых паховых грыжах грыжевой мешок, состоящий из париетального листка брюшины, располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика, при прямых паховых грыжах грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика. Лечение грыж оперативное, лучше в плановом порядке, поскольку экстренная операция (при ущемлённой грыже), особенно у тяжелых больных, даёт летальность примерно в 70 раз больше, чем при плановом грыжесечении.
19. У секретаря-машинистки следует предположить острый асептический, так называемый крепитирующий тендовагинит, т.е. воспаление синовиального влагалища сухожилий. Обычно он возникает в результате травматизации и перенапряжения влагалищ сухожилий и окружающих тканей у лиц определённых профессий (музыканты, машинистки), выполняющих длительное время однотипные движения (профессиональные тендовагиниты). Чаще поражает синовиальные влагалища, расположенные на тыльной поверхности кисти, реже – стопы, иногда межбугорковое синовиальное влагалище двуглавой мышцы плеча. Заболевание нередко носит хронический характер.
20. У больного по всей вероятности, имеется бурсит, т.е. воспалительное заболевание одной из слизистых сумок левого коленного сустава. Это заболевание чаще всего возникает у лиц, длительное время стоящих на коленях. При этом поражается сумка (бурса), расположенная между надколенником и кожей (препателлярный бурсит, или «колено домохозяйки»). Длительно текущий хронический бурсит может обостряться и приводить к образованию изолированной кистозной полости, заполненной жидкостью и называемой гигромой.
21. Инородное тело попало в дыхательные пути, по-видимому, через правый главный бронх, так как он значительно короче левого и отходит от трахеи более вертикально, являясь как бы её продолжением. Для удаления инородного тела из бронхов применяют бронхоскопию, поэтому ребёнка необходимо обязательно направить в стационар.
22. Необходимо быстро удалить полиэтиленовый пакет с головы, обеспечить доступ свежего воздуха (открыть балконную дверь, окно, форточку), дать вдыхать нашатырный спирт, параллельно натирая им виски. При отсутствии дыхания начать искусственное дыхание методом быстрых вдуваний (инсуфляций) воздуха в нос или рот пострадавшего, т.е. непосредственно в его дыхательные пути (О2 – 16-17%, СО2 – 3-4%). При этом одновременно можно проводить закрытый массаж сердца с частотой 70-80 в минуту (однако только тогда, когда существует полная уверенность в том, что сокращения сердца отсутствуют).
23. На основании морфологических и клинических данных у ученика следует диагностировать острый насморк (ринит), т.е. воспаление слизистой оболочки полости носа. На это указывает острое начало заболевания, двусторонность поражения и отсутствие явлений общей интоксикации.
24. На основании анамнеза и клинических данных у больных следует предположить хронический бронхит. На это указывает кашель с выделением мокроты, одышка и способствующие факторы: длительное курение и работа на пыльном производстве (цементная пыль). Одышка при поражении дистальных отделов бронхов может быть основным симптомом хронического бронхита. При наличии дыхательной недостаточности наблюдается цианоз (синюха).
25. Учитывая жалобы, данные анамнеза и объективные симптомы, можно думать о язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Уточнению диагноза может помочь рентгенологическое исследование, которое даёт при язве характерную нишу, и гастродуоденоскопия.
26. У больного следует предположить цирроз печени, т.е. хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печёночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой этого органа. Характерными изменениями при циррозе печени являются: дистрофия и некроз гепатоцитов, извращённая регенерация, диффузный склероз, структурная перестройка и деформация органа. Развитие асцита (водянка брюшной полости) указывает на затруднение кровотока по воротной вене из-за портальной гипертонии, а желтуха и множественные кровоизлияния – на декомпенсацию цирроза печени.
27. По началу и развитию заболевания, а также клинической картине и результату анализа крови у больного студента следует заподозрить острый аппендицит, т.е. воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Поэтому его необходимо срочно направить в хирургическое отделение на санитарном автотранспорте. При этом нельзя назначать ему болеутоляющих, ни слабительных средств.
28. В полости рта – пережевывание, размельчение, смачивание слюной, частичное расщепление углеводов хлеба ферментами слюны; в полости желудка – продолжение расщепления углеводов ферментами слюны, частичное расщепление жира сливочного масла, начальное расщепление растительных белков; в тонкой кишке – окончательное расщепление белков, жира и углеводов и всасывание продуктов расщепления.
29. Обильное слюнотечение у 4-6 месячного ребёнка не связано с заболеванием. Оно вызвано раздражением слизистой рта прорезывающимися зубами и добавлением более плотной, чем раньше, пищи.
30. У женщины следует предположить ожирение II степени (тучность), причиной которого является нарушение обмена веществ, связанное, возможно с избыточным употреблением пищи, очень богатой углеводами и жирами. На это указывает увеличение массы тела примерно на 25% (от 65 до 82 кг) за последние 2 года. Нормально принято считать массу тела, примерно соответствующую цифрам роста в сантиметрах минус 100 (человек с ростом 165 см должен иметь массу тела около 65 кг). Избыток массы тела по отношению к так называемой идеальной (нормальной) массе на 10-20% является ожирением I степени, на 20-30% - II степени, на 30-50% и более – III степени.
При ожирении вследствие нарушения обмена веществ могут наблюдаться желчнокаменная, мочекаменная болезни, деформация суставов, атеросклероз. Вследствие атеросклероза венечных артерий сердца ухудшается кровообращение в миокарде, что ведёт к развитию ишемической болезни сердца: стенокардии, инфаркту миокарда, кардиосклерозу. Сердечно-сосудистые заболевания у больных ожирением возникают примерно в 2 раза чаще, чем у людей с нормальной массой тела.
31. Пути отдачи тепла организмом – конвекция, радиация, испарение, кондуктивность. При температуре 380С основную роль играет испарение. Следовательно, наиболее эффективно будет охлаждаться третий.
32. Алкоголь вызывает расширение сосудов кожи, что создаёт субъективное ощущение тепла, несмотря на действие холода. Потому пьяный человек распахивает шубу, его теплоотдача резко усиливается, но ощущение тепла сохраняется. Таким образом, алкоголь извращает обратную связь в системе терморегуляции.
33. Нейлоновая ткань очень плохо пропускает воздух и водяные пары, поэтому пододежный слой воздуха быстро нагревается до температуры тела. Выделяющийся пот испаряется в то же пространство, и оно быстро насыщается водяными парами, что препятствует дальнейшему испарению пота. Всё это нарушает теплоотдачу конвекцией и испарением.
34. Сниженное поступление витамина D в организм ребёнка и недостаточное пребывание его на солнце приводит к нарушению всасывания ионов кальция из кишечника. Недостаток последнего способствует резкому повышению возбудимости центральной нервной системы, что служит причиной судорог. Кроме того, при недостатке витамина D нарушается окостенение и рост костей, наблюдается декальцификация и остеомаляция их с последующей деформацией.
35. У больной следует предположить острый цистит, т.е. воспаление стенки мочевого пузыря. Основными клиническими симптомами этого заболевания являются: болезненное мочеиспускание (дизурия), учащённое мочеиспускание (поллакиурия) и наличие гноя в моче (пиурия). Иногда к последней порции мочи примешивается несколько капель крови (терминальная гематурия), что лучше всего определяется пробой с тремя стаканами. Если во всех трёх стаканах моча имеет более или менее равномерную кровяную окраску, значит, гематурия почечного происхождения. Если кровь обнаруживается только в первом стакане, речь идёт о кровотечении из уретры (мочеиспускательного канала). Наличие крови в последнем стакане указывает на кровотечение из мочевого пузыря.
36. У юноши, по всей вероятности, острый гломерулонефрит, т.е. двустороннее воспаление почечной ткани, преимущественно клубочков. Это заболевание чаще всего возникает у молодых людей после стрептококковой инфекции и клинически проявляется олигурией, протеинурией, гематурией, цилиндрурией, отёками, артериальной гипертонией, нарушением функции почек. На заключительном этапе болезни появляются гиперазотемия и уремия. Больной должен быть обязательно госпитализирован. Ему необходимы постельный режим, ограничение приёма соли и жидкости и медикаментозное лечение (фуросемид, клофелин, допегит и др.).
37. У женщины следует предположить, по-видимому, левосторонний острый пиелонефрит – воспаление почечной лоханки, её чашек и интерстициальной (межуточной) ткани вещества почки. Причиной этого заболевания является инфекция (кишечная палочка, энтерококки, стрептококки, стафилококки), попадающие в почку с током крови (гематогенно) или восходящим путём из уретры, мочевого пузыря или мочеточников (урогенно).
Морфологически при этом заболевании обнаруживается катаральное, а затем гнойное или геморрагическое воспаление слизистой оболочки лоханки. Слизистая оболочка гиперемирована, иногда изъязвлена с наличием отдельных кровоизлияний, полость лоханки расширена. В строме почки имеется лейкоцитарная инфильтрация, могут быть микроабсцессы. В канальцах – дистрофические и некротические изменения эпителия, он слущивается и забивает просветы канальцев.
Острый пиелонефрит может осложняться некрозом сосочков пирамид с развитием острой почечной недостаточности. В результате слияния мелких абсцессов возникает карбункул почки. Воспаление часто переходит на окружающую почку клетчатку (паранефрит).
38. У спортсмена-лыжника следует предположить острое воспаление придатка яичка – левосторонний острый неспецифический эпидидимит. Это одно из самых частых заболеваний половых органов у мужчин. Помимо неспецифического эпидидимита, наблюдается также специфический эпидидимит (туберкулёзный, гонорейный, сифилитический, бруцеллёзный).
39. У больного имеется типичная аденома предстательной железы, т.е. аденомиоматоз (доброкачественная опухоль) периуретральных желёз предстательной железы с последующим нарушением опорожнения мочевого пузыря. Это заболевание наиболее часто (в 75% случаев) наблюдается у мужчин в возрасте 50-70 лет и протекает в 4 стадии:
1) преклиническая;
2) дизурия;
3) неполная хроническая задержка мочи;
4) парадоксальная ишурия (выделение мочи каплями из переполненного мочевого пузыря).
Прежнее название – гипертрофия предстательной железы не соответствует существу и морфологической картине процесса. Прогноз для жизни благоприятный.
40. В данном случае следует думать о мастопатии – дисгормональном заболевании молочной железы, в основе которого лежит гиперпродукция эстрогенов. Определённое значение имеют многократные аборты, гинекологические заболевания, патология эндокринной системы (в первую очередь, щитовидной железы). По характеру поражения различают диффузную и узловую формы мастопатии. Характерна динамика симптомов, совпадающая с менструальным циклом.
Однако при каждом уплотнении молочной железы необходимо исключить рак, который среди злокачественных новообразований у женщин занимает первое место.
41. У больной предположительно может быть острый эндомиометрит – воспаление слизистой и мышечного слоёв матки септической этиологии. Это заболевание развивается, как правило, при нарушении целости тканей (после абортов, родов и т.д.). Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, хламидии, возбудитель газовой гангрены и др. При отсутствии лечения и неблагоприятных условиях возможны следующие осложнения: метрит – воспаление всех слоёв матки, параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза, сальпингит – воспаление маточных труб, разлитой перитонит – воспаление всей брюшины, сепсис – распространение инфекции по всему организму из местного очага.
42 У больного был повреждён самый толстый нерв плечевого сплетения – лучевой нерв, который иннервирует мышцы-разгибатели на плече (трехглавую, локтевую), предплечье (поверхностные: длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, разгибатели пальцев, мизинца, локтевой разгибатель запястья; глубокие: супинатор, длинную мышцу, отводящую большой палец кисти, короткий и длинный разгибатели большого пальца кисти, разгибатель указательного пальца), кожу задней поверхности плеча, предплечья, кожу латеральных отделов тыла кисти и тыльной поверхности двух с половиной пальцев, начиная с большого.
43. Мышечно-кожный нерв из плечевого сплетения, иннервирующий двуглавую и плечевую мышцы.
44. Бедренный нерв из поясничного сплетения, иннервирующий четырёхглавую мышцу бедра.
45. Диафрагмальный нерв из шейного сплетения и межрёберные нервы, иннервирующие наружные межрёберные мышцы.
46. Большой затылочный нерв, являющийся задней ветвью II-го шейного нерва, иннервирующий затылочную область головы, и малый затылочный нерв из шейного сплетения, иннервирующий кожу бокового отдела затылочной части.
47. Поперечного нерва шеи из шейного сплетения.
48. Задние ветви грудных нервов.
49. Срединного нерва из плечевого сплетения.
50. Повреждён подмышечный нерв плечевого сплетения, не сокращается дельтовидная мышца.
51. Большеберцовый нерв, который является ветвью седалищного нерва.
52. Лицевого нерва, иннервирующего мимическую мускулатуру лица.
53. V пары – тройничного нерва, его верхнечелюстной (нижнечелюстной) ветвей.
54. Барабанной струны лицевого нерва, иннервирующей передние 2/3 языка, и язычной ветви языкоглоточного нерва, иннервирующего заднюю треть языка.
55. III пары – глазодвигательного нерва, иннервирующего мышцу, поднимающую верхнее веко и медиальную прямую мышцу глаза.
56. Глазной ветви тройничного нерва.
57. Язычного нерва из третьей ветви тройничного нерва.
58. Нижнечелюстной ветви тройничного нерва.
59. Окулист поставил больному диагноз: гемералопия (Куринная слепота, ночная слепота), т.е. расстройство (нарушение) сумеречного зрения, неспособность видеть при слабом свете или в темноте.
Как известно, аппарат (фоторецепторы) сумеречного зрения сетчатки глаза – палочки (их всего около 130 млн) содержит зрительный пурпур – родопсин, который играет важную роль в процессе адаптации глаза к темноте. Связь гемералопии с недостатком витамина А входит в состав родопсина. Последний на свету разлагается на ретинен (альдегид витамина А) и специфический белок, в темноте же происходит восстановление родопсина при непосредственном участии витамина А, что обеспечивает палочкам их функциональную способность.
Вот почему окулист назначил больному для лечения гемералопии витамин А.