Гемолитические анемии
Это обширная группа заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине, методам лечения. Общим для них является наличие признаков повышенного разрушения эритроцитов - гемолиза.
Биологическим смыслом повышенного разрушения эритроцитов является укорочение их продолжительности жизни. В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100—120 дней. К этому времени эритроциты постепенно становятся микроцитами и подвергаются секвестрации макрофагами в синусах селезенки, а также в костном мозге. В результате физиологического распада эритроцитов образуется пигмент билирубин, циркулирующий в крови в виде свободного билирубина, который из крови транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Образующийся билирубин-глюкоронид проникает из печеночных клеток в желчные ходы, вместе с желчью выделяется в кишечник.
При гемолитической анемии продолжительность жизни эритроцитов значительно укорачивается.
Известно два основных места преждевременной гибели эритроцитов:
внутрисосудистый гемолиз - гибель эритроцитов в кровеносном русле с высвобождением содержимого непосредственно в плазму. Обусловлен
механической травмой эритроцитов,
фиксацией на их поверхности комплемента или воздействием экзогенных токсинов.
внутриклеточный гемолиз - разрушение эритроцитов в селезенке и в печени, где эритроциты поглощаются макрофагами (мононуклеарно-фагоцигарная система), в которых они разрушаются и перевариваются.
Мононуклеарно-фагоцитарная система осуществляет захват эритроцитов при двух условиях:
1) изменении поверхностных свойств эритроцитов, например при фиксации иммуноглобулинов, для которых на макрофагах есть специфические рецепторы;
2) ограничении возможности деформировании эритроцитов, что затрудняет их прохождение по фильтрационному руслу селезенки.
Критерии гемолиза.
Абсолютный критерий гемолиза: Уменьшение продолжительности жизни эритроцитов является абсолютным критерием гемолиза. Продолжительность жизни эритроцитов определяют радиоизотопным методом. В широкой клинической практике данное исследование, как правило, недоступно, поэтому ориентироваться приходиться на косвенные критерии гемолиза.
Косвенные критерии гемолиза.
· Анемия.
· Ретикулоцитоз больше 2%.
· Эритроидная гиперплазия костного мозга.
· Повышение концентрации несвязанного или «непрямого» билирубина в сыворотке крови (Желтуха). Концентрация неконъюгированного билирубина увеличивается и при неэффективном эритропоэзе, при котором усилена деструкция предшественников эритроцитов в костном мозге.
· Снижение гаптоглобина.
· Гемосидеринурия. Гемосидерин в моче, определяемый при окраске ее осадка, свидетельствует о том, что через почечные клубочки профильтровалось большое количество свобод-ного гемоглобина плазмы.
· Гемоглобинурия. При превышении порога гемоглобинсвязывающей способности гаптоглобина свободный гемоглобин плазмы проходит через почечные клубочки. Профильтрован-ный гемоглобин реабсорбируется на уровне проксимального нефрона, где и катаболизируется in situ, при этом железо гема включается в состав белков, осуществ-ляющих функции депонирования железа (ферритин и гемосидерин). При нарушении абсорбирующей способности канальцевых клеток наступает гемоглобинурия. Присутствие гемоглобина в моче свидетельствует о выраженном внутрисосудистом гемолизе. Иногда возникает необходимость решить вопрос, представляет ли собой бензидинположительный гемовый пигмент в моче гемоглобин или миоглобин. Проще всего определить это путем изучения плазмы после центрифугирования крови с добавленным к ней антикоагулянтом. Из-за более высокой относительной молекулярной массы гемоглобин труднее, чем миоглобин, проникает через почечный барьер и медленнее выводится через почки. При гемоглобинурии плазма отличается красно-коричневым цветом, а при миоглобинурии ее цвет не отличается от нормы.
· Внешние факторы гемолиза - спленомегалия. Важная функция селезенки заключается в захвате и разрушении эритроцитов с минимальными дефектами, которые нередко невозможно выявить при исследованиях. В норме селезенка не оказывает никакого воздействия на интактные эритроциты, но при ее увеличении их разрушение усиливается.
Можно выделить три основные причины спленомегалии.
Во-первых, это инфильтративные процессы - миелопролиферативные болезни; лимфомы и болезни накопления, например болезнь Гоше.
Во-вторых, это системные воспалительные болезни, сопровождающиеся гипертрофией ткани селезенки, и,
в-третьих, болезни сопровождающиеся застойной спленомегалией. Гемолиз может наступить при любом увеличении селезенки.
· Морфология эритроцитов — ключ к диагностике.Большая часть гемолитических анемий сопровождается изменениями морфологии эритроцитов.
Сфероциты. Сфероцитоз служит диагностическим признаком вовлечения в патологический процесс селезенки.
Сфероциты обнаруживаются при:
- наследственный сфероцитозом
- аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленными тепловыми антителами.
Обломки эритроцитов (шизоциты) позволяют заподозрить их травматическое повреждение:
- Механический гемолиз, в том числе при искусственных клапанах сердца
- микроангиопатические гемолитические анемии (например, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание).
Мишеневидные эритроциты, заполненные гемоглобином:
- гемоглобинопатия С
- болезни печени.
- талассемия.
Акантоцитоз - эритроциты, покрытые шипами, как артефакт, если они располагаются преимущественно по краям мазка. Если же они появляются в мазке окруженными интактными эритроцитами, это служит ключом к диагнозу.
- почечной недостаточности
- после удаления селезенки
- абеталипопротеинемия
- нервной анорексии,
- шпороклеточной гемолитической анемии.
Эритроциты в форме серпа или полумесяца типично для серповидно-клеточной синдромах
1. Антиэритроцитарные антитела.
Обнаружение антиэритроцитарных антител – серологическая диагностика гемолитических анемий - основа диагностики приобретенных иммунных гемолитических анемий.
По механизму образования (попадания в организм) выделяют:
- Изоиммунные антитела
- Гетероиммунные
- Аутоиммунные
Аутоантитела подразделяют на
Агглютинины - склеивают эритроциты
гемолизины - непосредственно разрушают эритроциты
тепловые - действуют при температуре выше 37 Гр С.
холодовые - действуют при температуре 4-14 Гр С
Полные - способны приодолеть силу естественного отталкивания отрицательно заряженных эритроцитов.
Неполные - не способны приодолеть силу естественного отталкивания эритроцитов.