Фокальная инфекция: новый век или древняя история?

Очаг инфекции – это ограниченная зона, которая: 1) содержит патогенные микроорганизмы; 2) может возникать в любой части тела и 3) обычно не проявляется клинически (1). Фокальная инфекция представляет собой локализованную или генерализованную инфекцию, вызывающую распространение микроорганизмов или их токсичных продуктов из очага инфекции (1). Эти концепции привели к созданию Теории Инфекции (или Теории Фокальной Инфекции), постулирующей существование множества болезней, вызываемых микроорганизмами (бактерии, грибки, вирусы), которые эндогенно возникают из очага инфекции. Некоторые исследователи включают сюда и воздействие окружающей среды, используя концепцию антигенной (молекулярной) мимикрии или даже утверждают, что все болезни вызываются микробами (2, 3).

Исторически, без доказательств, принималось, что очагами инфекции являются небные миндалины, аденоиды, околоносовые пазухи и полость рта, реже упоминались простата, аппендикс, желчный пузырь и почки (4, 5). Роль внутриротовых очагов инфекции традиционно приписывалась альвеолярной пиорее (пародонтиту), альвеолярным абсцессам и целлюлитам, депульпированным зубам и зубам с апикальным периодонтитом, причем общий оральный сепсис и зубы, подвергшиеся эндодонтическому лечению вкупе с зеленящими стрептококками (VGS) считаются основными виновниками микробного метастазирования (1, 4, 5).

Фокальные инфекции, связываемые с очагами инфекции, включают артрит, неврит, миалгию, нефрит, остеомиелит, эндокардит, опухоли мозга, инфекции протезированных суставов, кожные абсцессы, пневмонию, астму, анемию, несварение желудка, гастрит, панкреатит, колит, диабет, эмфизему, зоб, тироидит, болезнь Ходжкина, лихорадку неизвестного происхождения, идиотизм и «всякие нервные болезни» (1, 6 - 8). В настоящее время к болезням, вызываемым микроорганизмами, относят рак (9), саркоидоз, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, аутизм, синдром Гийе́на (Джулиана) - Барре, педиатрические аутоимунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями (PANDAS), синдром Туретта, миастению, поликистоз почек, ожирение, болезнь Альцгеймера, сахарный диабет и, что особенно интересно для стоматологии, сердечно-сосудистые заболевания (4, 10). Предполагается, что многие из них влияют на макроорганизм путем антигенной мимикрии: микробные антигены, сходные с белками организма – хозяина, провоцируют иммунный ответ, ведущий к повреждению тканей (11). Классический путь фокальной инфекции - прямое распространение через кровь или лимфатическое метастазирование инфекционного микроорганизма и его токсических продуктов, а так же повреждающие ткани иммунологические реакции на микроорганизм.

Длительная история фокальной инфекции последовательно характеризуется некоторыми чертами: 1) теории заболевания выдвинуты авторитарными (можно даже назвать автократическими лицами), причем их тезисы не подтверждаютя научными данными или имеется минимум таких данных (доктрина без данных); 2) постоянное отнесение на счет фокальной инфекции болезней, этиология и/или способ лечения которых, медицине недостаточно известны; 3) последовательная и глубокая экстраполяция за пределами имеющихся данных и 4) распространенное пренебрежение общепринятой научной методикой (т. е. контролируемые исследования). Зачастую, явным является «синдром невнимания»: непреднамеренное отсутствие ссылок на имеющися научные работы, пренебрежительное отношение к проверенным опубликованным данным, которые считаются «не относящимися к делу», явно преднамеренное пренебрежение к уже опубликованным данным, которые не подтверждают или даже противоречат позиции, занимаемой исследователем, или непреднамеренное отсутствие внимания к литературе по этой проблеме вследствие незнания изучаемой области (12). «Обратное исследование» не является чем-то необычным: начинают с выводов, а затем собирают факты, их подтверждающие. Обычна тенденция к проведению запрограммированных конференций: приглашаются только лица, придерживающиеся тех же взглядов, что приводит к тому, что в еженедельнике «Джейнз» Министерства обороны названо «кровосмесительным размножением»: положение при военных действиях, когда слушают только тех, кто уже готов к соглашению, что подтверждает установившееся убеждение и создает все условия для ошибочных расчетов. Лучше придерживаться высказывания Гарри Лайма в книге Грема Грина «Третий человек» относительно ценности противостояния: «Тридцать лет шумных, бурных волнений при правлении семейства Борджиа дали Италии Микеланджело, Леонардо да Винчи и Возрождение, в то время как 500 лет мира в Швейцарии дали только часы с кукушкой».

В настоящем обзоре сделана попытка избежать вышеуказанных ошибок и полагаться на очевидные факты, а не на авторитеты. Читателю рекомендовано ознакомиться с другими работами, где рассматривается фокальная инфекция (4, 5, 13 - 16). Определенные ассоциации между оральными микроорганизмами и соматическими заболеваниями не имеют смысла без статистических данных (как часто данное заболевание возникает в популяции в данный период времени) и данных о заболеваемости (сколько людей из популяции заболело). Без этих сведений определенная ассоциация будет просто генерировать гипотезу, а не доказывать ее. Необходимо также различать метастатические инфекции, которые просто отражают типичную патологию, вызванную микроорганизмом, но в другом месте (абсцесс печени, вызванный стрептококком) и нетипичную патологию, как в случаях с PANDAS, при раке и различных аутоимунных нарушениях, являющихся результатом антигенной мимикрии.

Одна из сторон микробного метастазирования, которую часто недооценивают, это то, что микроорганизмы расходуют большую часть своего времени и энергии на обнаружение, создание и защиту биологических ниш, где они могут существовать. Микробам требуется весьма специфические питательные вещества для роста, благоприятные местные условия (т. е. pH) и защита от врагов: других бактерий и вирусов, а также от естественных механизмов защиты, таких как клеточный и гуморальный иммуннитет и катионных микробных пептидов. В этом причина возникновения биопленок. Чтобы выжить и существовать, микробы давно научились избегать враждебных им участков тела, метастазирование для бактерий часто означает совершение самоубийства.

Даже самые вездесущие патогены человека (стрептококки и стафилококки) могут быть таковыми только потому, что они обладают исключительными адгезивными свойствами, позволяющими им прикрепляться буквально к любой поверхности тела (кожа и слизистые). Streptococcus pneumonial в большом количестве имеется в глотке, пазухах и нижних отделах дыхательных путей, но никогда его не находили в ротовой полости, находящейся на расстоянии всего нескольких сантиметров от указанных выше мест. По какой-то причине условия, имеющиеся в полости рта, совершенно непригодны для пневмококков. Периодонтопатогены Prevotella и Porphyromonas, обитающие только в ротовой полости и мочеполовых путях, частая находка среди оральных микроорганизмов. Actinobacillus actinomycetemcomitoms имеют только одну биологическую нишу: ротовую полость. Четкое понимание длинной и сложной истории фокальной инфекции и ее биологии поможет избежать сегодня ошибок прошлого.

«История древности».

Первое «сообщение» о фокальной инфекции приписывают Гиппократу, который связал излечение артрита с удалением зуба (17). В начале 1800-х годов Бенджамин Раш, американский врач, один из тех, кто подписал Декларацию Независимости, также связал артрит и удаление зуба (17). С появлением микробной теории болезней в Англии в 1850-х годах и в США в начале 1880-х годов (ускоренного благодаря демонстрации Кохом Mycobacterium tuberulosis как возбудителя туберкулеза), начавшую развиваться область микробиологии стали, как это обычно бывает с новыми открытиями, излишне часто связывать с многочисленными заявлениями, что именно в этом причина болезни и возможность ее излечения (18). Теория Аутоинтоксикации стала пользоваться огромной популярностью, причем утверждалось, что бактериальный застой в толстой кишке вызывал соматическую болезнь, и промыванием этой кишки стали лечить рак желудка, пептические язвы, неврит, головную боль, эндокардит, идиотизм, апатию, артрит и другие болезни (8). Такая практика существует и в настоящее время; в основном, эффект сводится к снижению устойчивости прямой кишки к колонизации чужеродными патогенами путем элиминации местной защитной флоры.

В 1890 г. стоматолог и терапевт У. Д. Миллер опубликовал свой научный труд «Микроорганизмы ротовой полости человека: местные и общие заболеваня вызванные ими» (19), а годом позже в журнале «Dental Cosmos» впервые появился термин «фокальная инфекция». Миллер не считал обязательным удаление зубов, как очага инфекции и предлагал «лечение и пломбирование корневых каналов». В 1900 г. английский врач У. Хантер поместил в медицинском журнале статью «Сепсис, как причина болезней», где указывал на плохое состояние ротовой полости и все более широкое применение «консервативного лечения зубов» (сохранение зубов путем их лечения) как на причину множества болезней, относимых к фокальной инфекции (21). Высказывания Хантера перед студентами-медиками в университете МакГилл в Монреале в 1911 г. разожгли костер фокальной инфекции: «Ни у кого нет больше причин, чем у меня, восхищаться изобретательностью и техническим мастерством, постоянно демонстрируемыми хирургами-стоматологами. И ни у кого нет больше причин, чтобы оценить ужасные трагедии орального сепсиса, который часто является следствием его ненужной изобретательности. Золотые пломбы, коронки и мосты, несъемные протезы, надеваемые на больные зубы и находящиеся около них, образуют настоящий мавзолей над массой сепсиса, которому нет параллели во всем царстве медицины и хирургии. Идеальная золотая ловушка для сепсиса, гордый владелец которой - пациент; никакое убеждение не заставит его с ней расстаться, потому что она дорого ему стоила и закрывает его почерневшие и разрушенные зубы. Самые тяжелые случаи анемии, гастрита, черной лихорадки, нервных расстройств всякого рода - от депрессии до буквального поражения связки, хронические ревматические инфекции, заболевания почек - все они возникают или серьезно осложняются вследствие орального сепсиса, возникшего из-за этих золотых ловушек. Я много раз находил, что самое первое проявление болезни имеют место через 1-2 месяца после того, как эта ловушка была поставлена» (22-23).

При внимательном чтении лекции Хантера в университете МакГилл - как она приведена в Dental Register - обнаруживается, что Хантер описал только один случай сепсиса зубов: стоматолог предупредил пациента, чтобы тот ни в коем случае не снимал поставленный ему протез (23). Со слов Кирка: «Однако, к сожалению, д-р Хантер вследствие горячности по отношению к своему делу не определил так точно, как он должен был это сделать, различие, которое он явно имел в виду, между таким искусно выполненным и грамотно поставленным протезом и теми, которые изготавливаются с чудовищными анатомическими и физиологическими погрешностями и всучиваются неграмотной публике в равной степени неграмотными шарлатанами под общим названием постановки коронок и мостов в Америке» (24).

Наблюдения Хантера были сделаны без каких-либо попыток применения научной методологии, они представляют собой классическую экстраполяцию за пределы использованных данных, но вместе с замечаниями сэра У. Ослера о «позоре» плохого положения в лечении зубов были очень полезны в смысле оказания помощи американским и английским стоматологам в достижении большего профессионализма и избавления от необученных, неграмотных и недобросовестных «практикующих дантистов» путем ужесточения правил получения лицензий (24). Труды Миллера способствовали широкому внедрению дезинфекции инструментария, как средства предотвращения распространения инфекции (25).

Фактически эра фокальной инфекции в медицине началась в 1912г., когда врач Ф. Биллингс (26-27) сформулировал и независимо представил американским врачам концепцию фокальной инфекции, сообщив о серии клинических случаях удаленных инфекций, вызванных различными патогенами; но он сделал еще один шаг вперед, указав на излечение таких заболеваний с помощью тонзилэктомии и удаления зубов, благодаря чему устранялись различные очаги инфекции.

Биллингс первым описал микроорганизмы, культурированные от пациентов с септическим артритом, которые при введении кроликам, также вызывали артрит (28).

Роузнау (29, 30) был учеником Биллингса и разработал теорию «избирательной локализации» и «трансмутации», согласно которой микроорганизмы, обладая сродством к определенным органам тела, могли изменять их биологические характеристики (VGS могли «трансмутировать» в пневмококки или бета гемолитические стрептококки). Эта теория могла объяснить, почему другим исследователям не удалось дублировать результаты, полученные Роузнау: исходная бактерия, введенная им, «трансмутировала» в другую бактерию, обнаруженную другими исследователями (31). Когда многие видные врачи (Чарльз Мнйо и Рассел Сесил среди прочих) присоединились к Хантеру, Биллингсу и Роузнау и поддержали теорию фокальной инфекции как причину возникновения болезни и лечения ее хирургическим путем (4, 5), миллионы миндалин, аденоидов и зубов были удалены во время «оргии удалений», как это описывал Гроссман.

Эндодонтии было уделено особое внимание, так как многие стоматологи и терапевты рекомендовали удалять все подвергшиеся эндодонтическому лечению зубы («100-процентники»); другие рекомендовали удалять все не витальные или «подозрительные» зубы; третьи предлагали удалять все зубы (и больные, и здоровые) с целью профилактики, а также лечения («терапевтическое лишение зубов» или «полная очистка») (32). В 1918г. зубной врач Дж. Новицки (33) осудил стоматологов, проводивших эндодонтическое лечение как «почти преступников», а другие предлагали приговаривать врачей, ставивших коронки и мосты, к «шести месяцам тяжелых работ» (34).

В 1920-х годах д-р У. Прайс (36, 36) опубликовал описание серии экспериментов с кроликами и отчеты о клинических случаях значимого улучшения при различных медицинских состояниях после удаления зубов; он утверждал, что «практически все» инфицированные не витальные зубы должны удаляться, а не подвергаться эндодонтическому лечению с целью профилактики и лечения фокальных инфекций. В появившемся позднее обзоре литературы о фокальной инфекции и, в особенности, исследований Роузнау Гроссман отметил, что Роузнау «использовал значительные дозы бактерий - до 10 мл в объеме - для внутривенного введения, причем микроорганизмы были особенно вирулентны». Далее Гроссман отметил (37), что метод Роузнау «приводит лабораторное животное в такое тяжелое состояние, что поражения иногда возникают почти во всех тканях и органах тела».

Для лабораторных животных (крысы и кролики) - моделей инфекционного эндокардита, которые обеспечивают большинство доказательств о причинах эндокардита, требуется, чтобы в клапан аорты был введен пластмассовый катетер и в нем оставлен, в то время как в вену вводится определенный объём сильно концентрированных микроорганизмов (38). Это количество обычно содержит 10⁶-10⁹ колониеобразующих единиц (КОЕ) на миллиметр (1 млн. x 1 млрд. микроорганизмов), что приводит к смерти многих животных вследствие сильнейшего сепсиса, а некоторые выживают, не заболевая эндокардитом (38). Степень бактериемии в процессе лечения зубов, оральной гигиены и жевания составляет 1-12 КОЕ/мл. Были высказаны сомнения о пригодности этой модели с участием животных для исследования эндокардита у людей, ввиду необходимости присутствия катетера (в противном случае эндокардит возникает не часто), огромного количества микроорганизмов по сравнению с моделью-человеком, более острого, чем у человека течения воспроизводимого у животных заболевания и (иногда) очень больших доз антибиотиков, необходимых для предупреждения эндокардита у модели с использованием животных (38). Очевидно также, что не все стрептококки имеют одинаковую вирулентность, необходимую для возникновения эндокардита, степень адгезии у многих также различна. Может так получиться, что данные покажутся гораздо более убедительными, чем они являются на самом деле, если не использовать модели сходные с патологическим состоянием человека, и дозы лекарств или микроорганизмов, которые создают сходные концентрации в крови и тканях, как животных, так и человека.

В 1920-х годах теорию фокальной инфекции везде преподносили как причину самых разных заболеваний, причем инфицированные зубы считались основной причиной (5). Все зубы без пульпы считались вероятными источниками инфекции, а удаление здоровых зубов оправдывалось профилактикой фокальной инфекции (5). В большинстве американских стоматологических колледжей эндодонтическое лечение было отменено (5). К. Э. Келлс (39), основатель стоматологической радиологии, был одним из немногих, кто считал огульное удаление зубов «преступлением века» и рекомендовал стоматологам не действовать по указке врачей, требующих без надобности удалять зубы.

В 1930-е годы некоторые медики стали говорить, что «если будет продолжаться это сумасшествие с удаление зубов, мы получим поколение безвольных людей - без миндалин, без зубов и - правда, в этом нет такой уверенности – безмозглых, благодаря ложным понятиям о психологии и хирургии» (40). И, как писали в американском журнале по офтальмологии: «без миндалин и зубов, зачастую являясь жертвой промывания кишечника, абдоминальных и мочеполовых операций, пациент может остаться только с теми органами, которые необходимы для выживания, в то время как заболевания его органов зрения доводят его до слепоты» (41). Такая хирургия по поводу фокальной инфекции втрое чаще проводилась на состоятельных людях, чем на бедных в Англии и Уэльсе и вдвое чаще, чем на бедных в США (42).

В 1935 г. Сесил и Энджевин (43) опубликовали анализ 200 случаев ревматоидного артрита, указывавший не только на отсутствие каких-либо преимуществ тонзилэктомии или удаления зубов, а скорее на резкое обострение артрита. Они пришли к выводу, что фокальная инфекция является отличным примером заслуживающей доверия медицинской теории, которая подвергается опасности превращения ее «горячими сторонниками в общепризнанный факт», и что «настало время полной переоценки теории фокальной инфекции». В 1939 Г. Вейзи и Кларк-Кеннеди (44) доказали, что пациенты, ставшие беззубыми по «медицинским соображениям» впоследствии заболевали артритом и диспепсией, и что лишение зубов фактически не избавляло от несварения желудка, а вызывало его.

В 1940 г. Рейманн и Хэвенс (42) опубликовали очень важные критические замечания о теории фокальной инфекции и отметили, что: 1) теория фокальной инфекции не была доказана; 2) ее инфекционные агенты неизвестны; 3) большие группы людей, чьи миндалины целы, чувствуют себя не хуже тех, у кого они удалены; 4) пациенты, зубы и миндалины у которых удалены, зачастую продолжают страдать от первичных заболеваний, из-за которых они удалили зубы и миндалины; 5) любой благоприятный эффект редко можно отнести только на счет хирургической операции; 6) благоприятный эффект, иногда имеющий место после хирургического вмешательства, зачастую перевешивается вредным эффектом или отсутствием эффекта вообще и 7) многие предполагаемые очаги инфекции исчезают после вылечивания соматической болезни или при общем улучшении здоровья благодаря гигиене и диете. Интересно отметить, что в качестве источников инфекции были указаны только легкодоступные для хирурга участки, в то время как менее доступные не были упомянуты вообще, так что один из наиболее суровых критиков заметил, что источник инфекции - это все, что доступно для хирургического вмешательства (43).

Как и в случае многочисленных теорий, которые пытаются «объяснить все» и, следовательно, привлекательны для психики человека, теория фокальной инфекции была элегантной в своей простоте и обещала быстрое и несложное, хотя и дорогое (или, с другой стороны, весьма прибыльное) решение для множества заболеваний, способов лечения которых у медицины не было (и, может быть, нет и сейчас). Нетрудно было опровергнуть обвинения в невежестве, нацелив обвинения на менее защищенные жертвы - зубных врачей и пациентов. Недостаточное внимание уделялось тогда, да и сейчас, тому, что временные связи являются самыми слабыми среди эпидемиологических связей, и что многие из их сторонников придерживаются концепции «после этого - значит вследствие этого», а от нее нет профилактической вакцины даже сегодня.

Новые утверждения

Зеленящие стрептококки были выделены буквально в любом органе тела и при многих заболеваниях: пневмония, плеврит, медиастинит, перикардит, эндокардит, септический тромбофлебит, конъюнктивит, воспаление среднего уха, менингит, остеомиелит, целлюлит, синусит, абсцесс мозга, воспаление в протезированных суставах, воспаление желчного пузыря и печени, абсцессы в легких и селезенке (45, 46). Эти инфекции сходны с теми, которые происходили бы в ротовой полости при воздействии тех же микроорганизмов. VGS представляют собой классические гноеродные микроорганизмы. Такие инфекции не являются чем-то неожиданным, потому что VGS повсеместно присутствуют в теле (кожа, конъюнктивы, ротовая полость, глотка, желудочно-кишечные и мочеполовые тракты). Они обладают такой способностью к адгезии, что могут прикрепляться буквально к любой поверхности тела и являются классическими оппортунистическими бактериями, которые вызывают инфекцию только при повреждении тканей человека, при их изменении или заболевании. Вопрос заключается не в том, вызовут ли эти бактерии метастатическое заболевание, скорее - как часто это происходит и что можно сделать (если что-либо можно сделать), чтобы помешать им.

При изучении бактерии Streptococcus milleri (S. anginosus, S. intermedius, S. constellatus) было установлено, что эти организмы присутствовали в 1,6% всех случаев бактериемии (46). Из 51 случая инфицирования Streptococcus milleri 23 представляли собой абсцессы печени, 14 - пневмонию, 6 - шейно-лицевые, 5 - в легких и 4 в мозгу, причем 78,4% имели место у пациентов, находившихся в состоянии болезни (45). При анализе последовательных 281747 культур крови за 8-летний период в клинике Мейо было установлено, что 20456 были положительными на присутствие микроорганизмов, 2,8% были VGA, а 4,4% были облигатными анаэробами, некоторые из них находились в ротовой полости: Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia и Veillonella (47). Преобладания явных анаэробов было очень низким: Prevotella (0,1%), Fusobacterium nucleatum (0,2%), Veillonella (0,1%) и Abiotrophia (0,4%) (47). На основании этих данных справедливо прийти к выводу, что оральные микроорганизмы присутствуют в очень ограниченном количестве в бактериемических культурах.

В литературе (48) сообщается только о четырех случаях септического артрита, возникшего благодаря VGS. Было вычислено, что 2,0% стрептококкового менингита вызвано VGS (49). В ретроспективном анализе степени риска оральной бактериемии у 77 пациентов, получивших стволовые клетки (stem cell) и трансплантаты костного мозга, не было обнаружено взаимозависимости между радиографическим периодонтальным статусом и смертностью от септицемии; у этих пациентов не было выделено ни одного пародонтопатогена при септицемии (50). В одном из отчетов о клиническом случае и обзоре (51) было предположено, что микозный аневризм каротидной артерии был вызван Pseudomonas aeruginosa после удаления зуба, причем другие такие же пять случаев, вызванных микроорганизмами, также были отнесены на счет лечения зубов (плесневый грибок Penicillium, Klebsiella pneumoniae, Sacteroides fragilis, Salmonella typhi и Staphylococcus aureus), они почти никогда не ассоциировались с бактериемией, являющейся следствием лечения зубов и их находят в значительно больших концентрациях в других участках тела. Остается тайной - почему такие сообщения все еще появляются, выражая уверенность в том, что появление этих бактериемий зависит от лечения зубов, хотя ни разу не была проведена генетическая идентификация микроорганизма для придания достоверности таким выводам.

Очевидно - на основании тщательно проведенных исследований наличия и преобладания метастатических инфекций оральными микроорганизмами, что такие бактерии редко являются причиной соматических заболеваний. Облигатные оральные анаэробы вряд ли выживают в других местах тела, а VGS - не основные патогены, а, скорее, оппортунистические бактерии, которым обычно требуется изменившаяся биологическая ткань, чтобы проявить свои гноеродные свойства. Как метко выразился Томас Генри Хаксли: «Великая трагедия науки: убийство прекрасной гипотезы безобразным фактом».

Документированные фокальные инфекции

Тремя наиболее документированными, освещенными в печати и оспариваемыми примерами фокальной инфекции являются бактериальный эндокардит, абсцесс мозга и воспаление протезированных суставов. При всем изобилии мнений по многим аспектам этих инфекций, недостаточно внимания уделялось абсолютному риску для пациентов, у которых эти инфекции объясняются бактериемией, возникающей при лечении зубов (Таблица 1).

Бактериальный эндокардит

Наиболее явным и хорошо изученным случаем фокальной инфекции является метастазирование микроорганизмов из различных участков тела (чаще всего кожи, слизистых, ротовой полости и желудочно-кишечных и мочеполовых путей) в поврежденный сердечный клапан и последующее возникновение не бактериального тромботического эндокардита или вегетации (NBTE или NBTV). Вследствие повреждения сердечных клапанов (в основном митрального и аортального) на этих клапанах осаждается слой тромбоцитов и фибрина (NBTE или NBTV), который включает циркулирующие бактерии или грибки в свою матрицу, результатом чего является бактериальный или инфекционный эндокардит.

В США в год насчитывают около 11 200 случаев инфекционного эндокардита (не все эндокардиты вызываются бактериями); в Великобритании 1500; приблизительно 25% вызваны VGS, а большинство (52) - стафилококками. Пародонтальные патогены - редкая причина эндокардита, в печати указывают на менее чем 150 случаев (52). Количество VGS как этиологического агента бактериального эндокардита снизилась с 40% до 25% за последние годы, возможно, вследствие того, что нозокомиальный стафилококковый эндокардит составил 25% общего числа случаев эндокардита.

Стоматологов обычно обвиняют во всех случаях эндокардита вызванного VGS, хотя эти микроорганизмы в организме встречаются повсеместно. Утверждалось, хотя и не подтверждено документами, что от 8% до 30% всех эндокардитов вызвано лечением зубов или их заболеваниями (52), в то время как контролируемые исследования, проведенные позднее, указывают на отсутствие каких-либо связей между лечением зубов и бактериальным эндокардитом (53, 54).

Уже давно было замечено, что случайная бактериемия, являющаяся результатом ежедневных гигиенических процедур в ротовой полости и жевания, могут быть причиной бактериемии, возникающей при уходе за зубами: чистка зубов (0-26%), использование нитей (20-58%), деревянные зубочистки (20-40%), полоскание водой (7-50%) и жевание (17-51%); для сравнения: удаление зубов (40-89%), пародонтальная хирургия (36-88%), удаление зубного камня и сглаживание корней (8-80%), простая профилактика (0-40%), инфильтрационная анестезия (16%), интралигаментарная анестезия (97%), постановка раббердама и/или клин/матрицы (9-32%) и эндодонтическое лечение (0-15%) (52). Так как лимфатические, а не кровеносные сосуды (где градиент давления направлен наружу, а не внутрь) могут быть основным путем попадания оральных бактерий в кровь, то именно жевание, а не травма может быть основной причиной оральных бактериемий (52). Нет данных о том, сколько точно микробов требуется, чтобы возникла какая-либо фокальная инфекция, и много данных о величине бактериемии (число КОЕ в крови), когда она возникает под воздействием микробов ротовой полости. Существуют серьезные разногласия относительно связи между воспалением десен и тяжестью травмы вследствие операции с числом и величиной бактериемии, которая может либо отсутствовать, либо быть значимой.

Гунтерот (55) и Робертс (56) ясно показали, что риск появления бактериемии в обычных условиях жизни в 1000-8000 раз более вероятен, чем при лечении зубов. Тогда становится невозможно подтвердить причинную связь для любого случая бактериального эндокардита, предполагающегося следствием лечения зубов, если только микроорганизм в инфицированном сердечном клапане не является генетически одинаковым с микроорганизмом в ротовой полости. Более того, исходя из в 1000-8000 раз большей вероятности появления бактериемии при обычном ежедневном уходе за зубами, в равной степени невозможно определить, возникла ли бактериемия во время стоматологического лечения, перед ним или позже. Нет способа хронометрировать бактериемию. Настало время признать научные факты, касающиеся бактериемии и фокальной инфекции, и отказаться от преследования и гонений на стоматологов, обвиняя их в метастатических инфекциях, особенно в бактериальном эндокардите.

Редко когда определялся риск возникновения бактериального эндокардита. Эпидемиологам нравится пользоваться относительной, а не абсолютной величиной степени риска для данного события, так как относительная величина делает связь более значимой. Удвоение относительно риска (от 1 до 2) означает 100% увеличение количества случаев, но если бы такое удвоение измеряло абсолютную степень риска - от 1 до 2 - на 100 000 населения, то не только бы «ассоциация» казалась гораздо менее значительной, но ее можно было бы подвергнуть сомнению на основе методологии.

Абсолютную степень риска возникновения эндокардита можно вычислить (Таблица 1), используя хорошо задокументированные данные и некоторые разумные предположения. Если 250 миллионов населения США посетят зубных врачей с целью лечения в среднем 1,6 раза в год (400 млн. визитов в год), а количество случаев инфекционного эндокардита в год составляет 11 200 (280 млн. населения со степенью риска 4/100 000 случаев в год), а 25% случаев были вызваны VGS (предполагая, что все 2800 случаев являются следствием лечения зубов), тогда абсолютная степень риска за год увеличивается до 1/14 258 714 для всего населения при отсутствии известных сердечных факторов риска.

Исследования Строма и др. (53) и многих других (38), хорошо задокументированные, указывают на то, что лица с определёнными сердечными нарушениями, особенно сердечных клапанов, подвергаются значительно большему риску заболеть эндокардитом, чем население вообще. Стекельберг и Уилсон (57) в своем классическом исследовании установили, что в то время как количество случаев инфекционного эндокардита для населения вообще составляет 1,7-4,9 случаев в год на 100 000 человек, риск повышается до 300-740 случаев в год на 100 000 населения, если эндокардитом болели раньше; до 308-630/100 000 в год для пациентов с протезом сердечного клапана; до 380-440/100 000 в год для пациентов с ревматоидным заболеванием сердца; в среднем 120/100 000 людей в год, если были врожденные сердечные заболевания; 52/100 000 людей при заболеваниях в год - пролапс митрального клапана с регургитацией. Используя эти данные, можно определить, что абсолютная степень риска при одном посещении стоматолога значительно повышается, если эндокардитом страдали раньше (1/95058), имелся протез митрального клапана (1/114069), было ревматоидное заболевание сердца (1/142258), врожденное заболевание сердца (1/475290) и пролапс митрального клапана с регургитацией (1/1096824) (52). Даже при значительных факторах риска абсолютная степень риска заболевания эндокардитом вследствие однократного посещения стоматолога очень низка.

Абсцесс мозга

Абсцессы мозга (фокальное нагноение в паренхиме мозга) объяснялись метастатической бактериемией из ротовой полости, основываясь на наблюдениях, что основными причинными микроорганизмами являются VGS, и что большинство абсцессов мозга возникает в лобной и височной долях мозга, орошаемых средней церебральной артерией (38). Микроорганизмы могут попадать в мозг тремя путями: 1) непосредственное распространение от примыкающего инфицированного участка (среднее ухо или пазухи); 2)прямая травма головы или 3)гематогенное (метастатическое) распространение от удаленного источника (38).

Отитом среднего уха и синуситом объясняются 50-60% абсцессов мозга в США, но в разных странах эти цифры могут значительно изменяться, еще одной значительной причиной абсцесса могут служить инфекции легких (38, 58, 59). Около 20% абсцессов мозга не имеют известного источника инфекции (58, 59). Возникновению абсцесса мозга обычно должен предшествовать асимптотический очаг некроза ткани мозга (инфаркт), где он может быть локализован (38).

Наиболее распространенными этиологическими микроорганизмами для абсцессов мозга являются стрептококки, составляющие 52-80% всех выделенных организмов (38), причем доминирует группа Streptococcus milleri (59). При исследовании 1773 случаев абсцессов мозга было установлено, что 24% были вызваны факультативными стрептококками, 12% анаеробными стрептококками (Peptostreptococcus), 23% - стафилококками из-за травмы головы, 11% Proteus mirabilis из-за воспаления среднего уха и 4% - Escherichia coli (60), изредка выделялись Haemophilius influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Fusobacterium nucleatum и Viellonella (61). При изучении модели абсцесса мозга на собаке (62) и на человеке (63) развитие заболевания было следующим: ранний церебрит (cerebritis) (1-3 дни), поздний церебрит (4-9) дни, ранняя инкапсуляция (10-14 дни) и поздняя инкапсуляция (14-й дни и позже) (38).

В США абсцессы мозга диагностируют 1/10 000 поступивших больных (64, 65). Инкубационный период и срок госпитализации являются критическими факторами для установления возможной причины болезни. Был произведен обзор 235 случаев и взаимосвязи между началом проявления симптомов и госпитализацией; 33% больных попали в больницу менее чем через неделю, 50% через неделю или в пределах месяца, 14% через 1-3 месяца и 3-4% позже, чем через три месяца (66). Было подсчитано, что 75% пациентов с абсцессом мозга обращаются в больницу в пределах двух недель с начала болезни и проявления признаков и симптомов: лихорадка, головная боль, фокальный и неврологический дефицит, ригидность шеи, судороги и отек оптического диска (67). 73% и 83% поступают в больницу в течение одного месяца (66, 68).

В 10 достоверных случаях абсцессах мозга, вызванных микроорганизмами ротовой полости, средний инкубационный период (с начала бактериемии до первых признаков и симптомов) составлял 18 дней (диапазон 4-60 дней) (38).

В большинстве клинических исследований абсцессов мозга полость рта не указывается как возможный источник инфекции, но в семи исследованиях, где она указана, цифра составила 7% (38). При худшем сценарии, где 7% всех абсцессов мозга были следствием случайной оральной бактериемии или лечения зубов, причем количество абсцессов мозга составляло 1,3-12/1млн населения в год, ротовая полость может быть источником заражения в 0,09-0,84 случаях абсцессов мозга на миллион населения в год (38). Когда возможность появления бактериемии при обычном ежедневном уходе в 1000-8000 раз более вероятна, чем в результате лечени