Синдромы поражения чувствительных путей на различных уровнях.
Периферический тип расстройства чувствительности. Характерен для поражения, перферических нервов и нервных сплетении (невралгия, неврит,
сит и др.). Так как в периферическом нерве проходят нервные волокна всех видов чувствительности, то при его поражении в области иннервации этого нерва наблюдается гиперестезия или анестезия всех видов чувствительности. В связи с тем, что соседние нервы и анастомозы между ними перекрывают иннервируемые области, зоны чувствительных расстройств.бывают обычно меньшимипо сравнению с зонами действительной иннервации конкретного "нерва. Поражение нервных сплетений ведет к нарушению чувствительности в зонах иннервации периферических нервов, начинающихся в этих сплетениях.
Полиневритический (дистальный) тип расстройства чувствительности. Наблюдается при множественном поражении периферических нервов. Всё" виды чувствительности расстраиваются в симметричных дисталь-ных отделах верхних и нижних конечностей по типу «перчаток» и «носков». Этот вид чувствительных расстройств бывает при полиневритах (рис. 9).
Сегментарный тип расстройства чувствительности. Определяется при поражении чувствительного сегментарного аппарата спинного мозга (задние рога, белая спайка).и чувствительных ядер черепных нервов мозгового ствола.
При поражении задних рогов или чувствительных ядер черепных нервов расстраивается болевая и температурная чувствительность (снижение или утрата)^ а суставно-мышечное чувство,., вибрационная и частично тактильная "чувст-ть—сохраняются. Такой тип расстройства чувствительности называется диссоциированным; поскольку он встречается при сирингомиелии
принято называть сирингомиеличе ским. Аналогичный тип расстройства чувствительности наблюдается и при поражении белой спайки спинного мозга.
При поражении задних корешаов спинного мозга расстраиваются все виды _чувствительности в зоне иннервации пораженных корешков появляются стреляющие, опоясывающие боли или ощущение стягивания («пояса»).
Проводниковый тип расстройства чувствительности. Возникает при поражении чувствительных_прово-дящих путей. При поражении их на различных уровнях спинного мозга расстройства чувствительно-сти обнаруживаются книзу от уровня поражения.
В этом случае суставно-мышечная, тактильная и вибрационная чувствительность расстраивается на одноименной стороне, а болевая и температурная — на противоположной.
При поражении медиальной петли, зрительного бугра и внутренней капсулы расстраиваются все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемианестезия и гемиатаксия)
При полном поперечном поражении медиальной петли выпадают все виды чувствительности. Так, поражение латеральных отделов медиальной петли ведет к выпадению поверхностной чувствительности," а внутренних — глубокой. Поражение чувствительных путей в лучистости и постцентральной извилине характеризуется
моноанастезией на противоположной очагу стороне. При этом корковые расстройства чувствительности более выражены в дистчшьных отделах конечностей. Раздражение же постцситральной извилины характеризуется приступами парестезии на противоположной очагу поражения половине тела в области, соответствующей раздражаемым корковым центрам (чувствительный вариант джексоновской эпилепсии).
Центральный паралич
Центральный мотонейрон: поражение двигательной области коры больших полушарий или пирамидного пути приводит к прекращению передачи всех импульсов для осуществления произвольных движений от этой части коры до передних рогов спинного мозга. Результатом является паралич соответствующих мышц. Если перерыв пирамидного пути произошел внезапно, рефлекс растяжения мышц подавлен. Это означает, что паралич вначале вялый. Могут пройти дни и недели, прежде чем этот рефлекс восстановится. Когда это произойдет, мышечные веретена станут более чувствительными к растяжению, чем раньше. Особенно это проявляется в сгибателях руки и разгибателях ноги. Гиперчувствительность рецепторов растяжения вызвана повреждением экстрапирамидных путей, которые оканчиваются в клетках передних рогов и активируют гамма-мотонейроны, иннервирующие интрафузальные мышечные волокна. В результате этого явления импульсация по кольцам обратной связи, регулирующим длину мышц, изменяется так, что сгибатели руки и разгибатели ноги оказываются фиксированными в максимально коротком состоянии (положение минимальной длины). Больной утрачивает способность произвольно тормозить гиперактивные мышцы.
Спастический паралич всегда свидетельствует о повреждении ЦНС, т.е. головного или спинного мозга. Результатом повреждения пирамидного пути является утрата наиболее тонких произвольных движений, которая видна лучше всего в руках, пальцах, на лице.
Основными симптомами центрального параличаявляются:
1)снижение силы в сочетании с утратой тонких движений;
2) спастическое повышение тонуса (гипертонус);
3) повышение проприоцептивных рефлексов с клонусом или без него;
4) снижение или утрата экстероцептивных рефлексов (брюшных, кре-мастерных, подошвенных);
5) появление патоло-гических рефлексов (Бабинского, Россолимо и Манна.; 6) защитные рефлексы;
7) патологические содружественные движения;
8) отсутствие реакции перерождения. Симптоматика изменяется в зависимости от локализации поражения в центральном двигательном нейроне. Поражение прецентральной извилины характеризуется двумя симптомами: фокальными эпилептическими припадками (джексоновская эпилепсия) в виде клонических судорог и центральным парезом (или параличом) конечности на противоположной стороне. Парез ноги указывает на поражение верхней трети извилины, руки — средней ее трети, половины лица и языка — нижней ее трети. Диагностически важно определить, откуда начинаются клонические судороги. Нередко судороги, начавшись в одной конечности, переходят затем на другие участки той же половины тела. Переход этот совершается в том порядке, в каком расположены центры в прецентральной извилине. Субкортикальное (лучистый венец) поражение, контралатеральный гемипарез в руке или ноге в зависимости от того, к какой части прецентральной извилины ближе расположен очаг: если к нижней половине, то больше пострадает рука, к верхней — нога. Поражение внутренней капсулы: контра-латеральная гемиплегия. Вследствие вовлечения корково-ядерных волокон наблюдается нарушение иннервации в зоне контралатеральных лицевого и подъязычного нервов. Большинство черепных моторных ядер получает пирамидную иннервацию с двух сторон полностью либо частично. Быстрое повреждение пирамидного пути вызывает контралатеральный паралич, вначале вялый, так как поражение оказывает шокоподобное действие на периферические нейроны. Он становится спастическим через несколько часов или дней.
Поражение мозгового ствола (ножка мозга, мост мозга, продолговатый мозг) сопровождается поражением черепных нервов на стороне очага и ге-миплегией на противоположной. Ножка мозга: результатом поражения в этой области является контралатеральная спастическая гемиплегия или ге-мипарез, которые могут сочетаться с ипсилатеральным (на стороне очага) поражением глазодвигательного нерва (синдром Вебера). Мост мозга: при поражении в этой области развивается контралатеральная и, возможно, билатеральная гемиплегия. Часто поражаются не все пирамидные волокна. Поскольку волокна, нисходящие к ядрам VII и XII нервов, расположены более дорсально, эти нервы могут оказаться сохранными. Возможно ипси-латеральное поражение отводящего или тройничного нерва. Поражение пирамид продолговатого мозга: контралатеральный гемипарез. Гемиплегия не развивается, так как повреждаются только пирамидные волокна. Экстрапирамидные пути расположены дорсальнее в продолговатом мозге и остаются сохранными. При повреждении перекреста пирамид развивается редкий синдром круциантной (или альтернирующей) гемиплегии (правая рука и левая нога и наоборот).
Для распознавания очаговых поражений головного мозга у больных, находящихся в коматозном состоянии, имеет значение симптом ротированной кнаружи стопы (. На стороне, противоположной очагу поражения, стопа повернута кнаружи, вследствие чего покоится не на пятке, а на наружной поверхности. С целью определения этого симптома можно использовать прием максимального поворота стоп кнаружи — симптом Бо-голепова. На здоровой стороне стопа сразу же возвращается в исходное положение, а стопа на стороне гемипареза остается повернутой кнаружи.
Если пирамидный путь поврежден ниже перекреста в области ствола головного мозга или верхних шейных сегментов спинного мозга, возникает гемиплегия с вовлечением ипсилатеральных конечностей или в случае двустороннего поражения — тетраплегия. Поражение грудной части спинного мозга (вовлечение латерального пирамидного пути) вызывает спастическую ипсилатеральную моноплегию ноги; двустороннее поражение приводит к ни жней спастич еской паргптлегии