1. Общий анализ мочи (от 26.03.2016г.):
Удельный вес – 1016 (в норме)
Белок – не обнаружен (в норме)
Эритроциты – 25 в поле зрения (в норме – нет)
Лейкоциты – 23 в поле зрения (в норме – 0-6 в поле зрения)
Цвет – желтый, мутный (в норме - соломенно-желтый, прозрачный)
pH-
Общий анализ мочи (от 04.05.2016г.):
Удельный вес – 1010 (в норме)
Белок – не обнаружен (в норме)
Эритроциты – нет в поле зрения (в норме)
Лейкоциты – нет в поле зрения в (норме)
Цвет – светло-желтый, прозрачный (в норме)
pH- 5,5
2.Клинический анализ крови (от 21.04.2016г.):
| Показатели | полученные данные | норма |
| Эритроциты | 4,23 *1012/л | 3,9 -4,7*1012 /л |
| Гемоглобин | 134 г/л | 120 - 140 г/л |
| Цветовой показатель | - | 0,85 - 1,05 |
| СОЭ | 5 мм/час | 2- 15 мм/час |
| Тромбоциты | 202*109 /л | 180-320*109 /л |
| Лейкоциты | 5,07*109 /л | 4,0 - 9,0*109 /л |
| Нейтрофилы: | 43,3% | 50,0-70,0 % |
| Эозинофилы | 2,8% | 0,5 - 5 % |
| Базофилы | 0,3% | 0 - 1 % |
| Лимфоциты | 43,3% | 19 - 37 % |
| Моноциты | 10,3% | 3- 11 % |
Клинический анализ крови (от 02.05.2016г.):
| Показатели | полученные данные | норма |
| Эритроциты | 4,68 *1012/л | 3,9 -4,7*1012 /л |
| Гемоглобин | 145 г/л | 120 - 140 г/л |
| Цветовой показатель | - | 0,85 - 1,05 |
| СОЭ | 20 мм/час | 2- 15 мм/час |
| Тромбоциты | 218*109 /л | 180-320*109 /л |
| Лейкоциты | 7,65*109 /л | 4,0 - 9,0*109 /л |
| Нейтрофилы: | 58,1% | 50.0-70,0 % |
| Эозинофилы | 3,4% | 0,5 - 5 % |
| Базофилы | 0,2% | 0 - 1 % |
| Лимфоциты | 27,7% | 19 - 37 % |
| Моноциты | 10,6% | 3- 11 % |
3.Биохимический анализ крови (от 26.03.2016г.):
Общий белок – 73,2 г/л (в норме - 65—85 г/л)
Креатинин- 108 мкмоль/л (в норме – 44-115 мкмоль/л)
ALT- 24,4 ЕД/л (в норме – до 40 ЕД/л)
AST- 21,1 ЕД/л (в норме – до 20 ЕД/л)
мочевина – 9,07 ммоль/л (в норме - 3,3—6,6 ммоль/л)
общий билирубин – 4,0 мкмоль/л (в норме - 1 – 20 мкмоль/л)
Биохимический анализ крови (от 02.05.2016г.):
Общий белок – 70,2 г/л (в норме - 65—85 г/л)
Креатинин- 86 мкмоль/л (в норме – 44-115 мкмоль/л)
ALT- 20 ЕД/л (в норме – до 40 ЕД/л)
AST- 19 ЕД/л (в норме – до 20 ЕД/л)
мочевина – 6,0 ммоль/л (в норме - 3,3—6,6 ммоль/л)
общий билирубин – 4,0 мкмоль/л (в норме - 1 – 20 мкмоль/л)
4.Группа крови,Rh- фактор (от 26.03.2016г.):
A II (+)
5.Кровь на ВИЧ,ЭДС (от 28.03.2016г.):
Антитела/антигенны ВИЧ не обнаружены.
ЭДС отрицательно.
6.Анализ крови на HB sAg, а/т HCV (от 28.03.2016г.):
HB sAg, а/т HCV не обнаружен.
7.Кал на яйца глистов (от 25.03.2016г.):
Я-глист не обнаружен.
8.ЭКГ (от 27.03.2016г.):
Ритм синусовый. ЧСС 88 уд./мин. Тип ЭКГ: ОС- резкое отклонение. Инверсия aVR влево. Эл.поз V3.
Заключение: Неполная блокада передней левой ножки пучка Гисса. Умеренные изменения в миокарде желудочков.
9.УЗИ органов мочевой системы (от 09.03.2016г.):
Правая почка: расположена типично. Форма обычная. Контуры нечеткие, ровные. Размеры: 107 х 52. Толщина паренхимы: 16. Структура паренхимы неоднородная. ЧЛС не расширена. Конкременты: 2-3мм. Мочеточник не расширен.
Левая почка: расположена типично. Форма обычная. Контуры нечеткие, ровные. Размеры: 116 х 61. Толщина паренхимы: 16. Структура паренхимы неоднородная. ЧЛС не расширена. Конкременты: в чашках 2-4 мм. Мочеточник не расширен.
Мочевой пузырь: объем 312. Стенка не уплотнена, не утолщена, 3,2 мм, внутренний контур нечеткий, ровный. Пристеночные образования определяются по правой боковой стороне гипертрофированное образование контур ровный нечеткий 4 х 7мм. Содержимое гомогенное. Устья мочеточника не расширены. Остаточная моча 16 мл.
Предстательная железа: форма обычная, контуры четкие, ровные. Увеличена: передне - задний 43мм, поперечный 41мм, верхне – нижний 42мм, объем 38 мм. Эхогенность: средняя. Эхоструктура: неоднородная. Узловые образования определяются до 6 х 8 мм. Кальцинаты не определяются. Семенные пузырьки: не симметричные, не расширены.
Заключение: Эхо-признаки мелких конкрементов в почках. ДГПЖ. Образование в мочевом пузыре.
10.Цистоскопия (от 13.03.2016г.):
В условиях эндоскопического кабинета 2УО, после обработки половых органов, под аппликационной анестезией мочеиспускательного канала «Инстиллагель» произведена цистоскопия.
Уретра проходима тубусом 17III. Объем мочевого пузыря до микции не менее 200,0 мл.
Слизистая мочевого пузыря обычного цвета. Сосудистый рисунок не изменен. В проекции тела мочевого пузыря приблизительно на 5 часах папилярная опухоль около 1,0 см в диаметре. Устья в типичных местах, выброс сохранен. Других дополнительных образований не обнаружено.
Заключение: ЗНО мочевого пузыря.
Клинический диагноз:
Основной: ЗНО мочевого пузыря T1N0M0.
Осложнения: отсутствуют.
Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения II-III ф.к. Фибрилляция
предсердий, персистирующая форма, тахивариант. ГБ III ст. АГ III ст.,
IVстепени риска. ХСН IIа ст., II ф.к. ДЭП III ст., декомпенсация.
Обоснование диагноза:
Учитывая основные жалобы на интенсивные, тупые боли внизу живота, нарастающие и распространяющиеся в области паха. Также на затрудненное мочеиспускание; режущие, интенсивные боли при мочеиспускании, появление мутного цвета в моче.
Данные анамнеза: Считает себя больным с 09.03.2016г., когда обратился к участковому терапевту в поликлинику КГБУЗ «ГВВ» с жалобой на интенсивные, тупые боли внизу живота, нарастающие и распространяющиеся в области паха. Также на затрудненное мочеиспускание; режущие, интенсивные боли при мочеиспускании, появление мутного цвета в моче. Было произведено УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, диагностировали: эхо-признаки мелких конкрементов в почках. ДГПЖ. Образование в мочевом пузыре. Дано направление на госпитализацию в КГАУЗ «ВКБ№2» в отделение урологии.
Данные опроса по системам: Мочеиспускание затруднено, резко болезненно. Моча светло-желтая мутная, с образованием осадка, без наличия крови. Диурез адекватный. На отеки не жалуется. Отмечает интенсивные, тупые боли в поясничной области, нарастающие и распространяющиеся в область паха.
Данные объективного осмотра: Живот обычной формы, симметричен, в акте дыхания участвует равномерно, напряжен над лоном. Передняя брюшная стенка умеренно болезненна, мягкая, податливая.
Лабораторных данных:
1. Общий анализ мочи (от 26.03.2016г.):
Удельный вес – 1016 (в норме)
Белок – не обнаружен (в норме)
Эритроциты – 25 в поле зрения (в норме – нет)
Лейкоциты – 23 в поле зрения (в норме – 0-6 в поле зрения)
Цвет – желтый, мутный (в норме - соломенно-желтый, прозрачный)
pH-
Общий анализ мочи (от 04.05.2016г.):
Удельный вес – 1010 (в норме)
Белок – не обнаружен (в норме)
Эритроциты – нет в поле зрения (в норме)
Лейкоциты – нет в поле зрения в (норме)
Цвет – светло-желтый, прозрачный (в норме)
pH- 5,5
2.Клинический анализ крови (от 21.04.2016г.):
| Показатели | полученные данные | норма |
| Эритроциты | 4,23 *1012/л | 3,9 -4,7*1012 /л |
| Гемоглобин | 134 г/л | 120 - 140 г/л |
| Цветовой показатель | - | 0,85 - 1,05 |
| СОЭ | 5 мм/час | 2- 15 мм/час |
| Тромбоциты | 202*109 /л | 180-320*109 /л |
| Лейкоциты | 5,07*109 /л | 4,0 - 9,0*109 /л |
| Нейтрофилы: | 43,3% | 50,0-70,0 % |
| Эозинофилы | 2,8% | 0,5 - 5 % |
| Базофилы | 0,3% | 0 - 1 % |
| Лимфоциты | 43,3% | 19 - 37 % |
| Моноциты | 10,3% | 3- 11 % |
Клинический анализ крови (от 02.05.2016г.):
| Показатели | полученные данные | норма |
| Эритроциты | 4,68 *1012/л | 3,9 -4,7*1012 /л |
| Гемоглобин | 145 г/л | 120 - 140 г/л |
| Цветовой показатель | - | 0,85 - 1,05 |
| СОЭ | 20 мм/час | 2- 15 мм/час |
| Тромбоциты | 218*109 /л | 180-320*109 /л |
| Лейкоциты | 7,65*109 /л | 4,0 - 9,0*109 /л |
| Нейтрофилы: | 58,1% | 50.0-70,0 % |
| Эозинофилы | 3,4% | 0,5 - 5 % |
| Базофилы | 0,2% | 0 - 1 % |
| Лимфоциты | 27,7% | 19 - 37 % |
| Моноциты | 10,6% | 3- 11 % |
3.Биохимический анализ крови (от 26.03.2016г.):
Общий белок – 73,2 г/л (в норме - 65—85 г/л)
Креатинин- 108 мкмоль/л (в норме – 44-115 мкмоль/л)
ALT- 24,4 ЕД/л (в норме – до 40 ЕД/л)
AST- 21,1 ЕД/л (в норме – до 20 ЕД/л)
мочевина – 9,07 ммоль/л (в норме - 3,3—6,6 ммоль/л)
общий билирубин – 4,0 мкмоль/л (в норме - 1 – 20 мкмоль/л)
Биохимический анализ крови (от 02.05.2016г.):
Общий белок – 70,2 г/л (в норме - 65—85 г/л)
Креатинин- 86 мкмоль/л (в норме – 44-115 мкмоль/л)
ALT- 20 ЕД/л (в норме – до 40 ЕД/л)
AST- 19 ЕД/л (в норме – до 20 ЕД/л)
мочевина – 6,0 ммоль/л (в норме - 3,3—6,6 ммоль/л)
общий билирубин – 4,0 мкмоль/л (в норме - 1 – 20 мкмоль/л)
4.Группа крови,Rh- фактор (от 26.03.2016г.):
A II (+)
5.Кровь на ВИЧ,ЭДС (от 28.03.2016г.):
Антитела/антигенны ВИЧ не обнаружены.
ЭДС отрицательно.
6.Анализ крови на HB sAg, а/т HCV (от 28.03.2016г.):
HB sAg, а/т HCV не обнаружен.
7.Кал на яйца глистов (от 25.03.2016г.):
Я-глист не обнаружен.
8.ЭКГ (от 27.03.2016г.):
Ритм синусовый. ЧСС 88 уд./мин. Тип ЭКГ: ОС- резкое отклонение. Инверсия aVR влево. Эл.поз V3.
Заключение: Неполная блокада передней левой ножки пучка Гисса. Умеренные изменения в миокарде желудочков.
9.УЗИ органов мочевой системы (от 09.03.2016г.):
Правая почка: расположена типично. Форма обычная. Контуры нечеткие, ровные. Размеры: 107 х 52. Толщина паренхимы: 16. Структура паренхимы неоднородная. ЧЛС не расширена. Конкременты: 2-3мм. Мочеточник не расширен.
Левая почка: расположена типично. Форма обычная. Контуры нечеткие, ровные. Размеры: 116 х 61. Толщина паренхимы: 16. Структура паренхимы неоднородная. ЧЛС не расширена. Конкременты: в чашках 2-4 мм. Мочеточник не расширен.
Мочевой пузырь: объем 312. Стенка не уплотнена, не утолщена, 3,2 мм, внутренний контур нечеткий, ровный. Пристеночные образования определяются по правой боковой стороне гипертрофированное образование контур ровный нечеткий 4 х 7мм. Содержимое гомогенное. Устья мочеточника не расширены. Остаточная моча 16 мл.
Предстательная железа: форма обычная, контуры четкие, ровные. Увеличена: передне - задний 43мм, поперечный 41мм, верхне – нижний 42мм, объем 38 мм. Эхогенность: средняя. Эхоструктура: неоднородная. Узловые образования определяются до 6 х 8 мм. Кальцинаты не определяются. Семенные пузырьки: не симметричные, не расширены.
Заключение: Эхо-признаки мелких конкрементов в почках. ДГПЖ. Образование в мочевом пузыре.
10.Цистоскопия (от 13.03.2016г.):
В условиях эндоскопического кабинета 2УО, после обработки половых органов, под аппликационной анестезией мочеиспускательного канала «Инстиллагель» произведена цистоскопия.
Уретра проходима тубусом 17III. Объем мочевого пузыря до микции не менее 200,0 мл.
Слизистая мочевого пузыря обычного цвета. Сосудистый рисунок не изменен. В проекции тела мочевого пузыря приблизительно на 5 часах папилярная опухоль около 1,0 см в диаметре. Устья в типичных местах, выброс сохранен. Других дополнительных образований не обнаружено.
Заключение: ЗНО мочевого пузыря.
Все выше перечисленное в пользу диагноза: ЗНО мочевого пузыря T1N0M0.
А о сопутствующем диагнозе можно судить по объективным данным:
Выявлено нарушение слуха. Отмечает одышку смешанного характера при умеренных физических нагрузках. Выявлено расширение границ относительной сердечной тупости влево (левая граница находится в 5-ом межреберье на 2,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии).
Данным из приложенной выписки больного:
Больной К. Александр, 78 лет, находился на лечении в терапевтическом отделении с 25.04.14г. по 06.05.14г. с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения 2-3 ф.к, ухудшение. ПИКС (ИМ в 1983г.). Фибрилляция предсердий, персистирующая форма, тахивариант. Короткие пароксизмы по ХмЭКГ. ГБ 3 стадии, риск 4. ХСН 2 Аст 2 ф.к. ДЭП 3ст., деомпенсация. Последствия ОНМК (2010г.). Умеренный вестибуло-атаксический с-м. Умеренные когнитивные нарушения.
Проведено обследование:
Клинический анализ крови (от 28.04.2014г): Hb 139г/л, эр. - 4,65, тр.-181, СОЭ 3 мм/ч, лейкоциты – 4,7: э-1%, п/я -2%, ся – 60%, л – 34%, м-3%.
Биохимический анализ крови (от 28.04.2014г): ХС общ. – 3,04; ТГ – 0,42; ХС ЛПОНП – 0,19; ХС ЛПВП – 0,9; ХС ЛПНП – 0,91; к. атерогенности – 2,38.
САСС: фибриноген – 3,0 г/л
ЭКГ (от 25.04.2014г.): трепетание предсердий несогласная форма с ритмом для желудочков 150, для предсердий 300 в мин. сАВ проведением 2 к 1, 3 к 1. в динамике от 26.04.2014г. нарушение синусового ритма.
ЭКГ (от 28.04.2014г.): трепетание предсердий несогласная форма с ритмом для желудочков 150, для предсердий 300 в мин. сАВ проведением 2 к 1, 3 к 1.
ФОГК (от 28.03.2014г.): Легкие, сердце без патологии.
ХмЭКГ (от 04.2014г.): основной ритм синусовый. В период с 13:30 до 23:40 зарегистрировано 67 пароксизмов фибрилляций предсердий с ЧСС 143-130 уд. в мин. Мак. продолжительность эпизода ФП – 3мин. 23 сек. Выявлены редкие паузы(менее 2000 мс), обусловленные блокированными предсердными э/систолами. Продолжительность QT в пределах нормы. Выявлено количество н/э – 828, из них парных – 6, групповых – 3, частые эпизоды бигиминии. ж/э – 7. Классификация по Lown 1 класс Ишемических эпизодов нет.
Невролог (от 29.04.2014г.): ДЭП 3 ст., декомпенсация. Последствия ОНМК (2010Г.). ИБС. ФБ. ГБ 3 ст., риск 4. Умеренный вестибуло-атаксический с-м. Умеренные когнитивные нарушения. Рек-но: в плановом порядке МРТ головного мозга, консультация кардиолога.