Царствование АлександраI(1801 – 1825) отмечено либеральными тенденциями во внутренней политике. На роль ближайшего помощника императора выдвинулся выдающийся государственный деятель первой половины XIX в. М.М. Сперанский, который осуществил модернизацию государственной машины Российской империи. В 1802 г. началась министерская реформа. На смену коллегиям пришли министерства.С упразднением в 1803 г. Медицинской коллегии медицина перешла в ведение нескольких министерств: Министерства внутренних дел (МВД) – гражданская медицина, Министерства народного просвещения – подготовка медицинских кадров. Военная медицина перешла в ведение военного и морского министерств. Позднее свою «медицинскую часть» создали Министерство государственных имуществ и другие ведомства. Характерная черта – отсутствие единого руководства здравоохранением.
В составе МВД появился Медицинский департаменти Медицинский совет. На Медицинском департаменте лежала ответственность за состояние врачебно-санитарного дела в стране. Департамент, в частности, контролировал работу больниц, аптек, ему подчинялись медицинские кадры. В 1904 г. Медицинский департамент был реорганизован в Управление главного врачебного инспектора. Медицинский совет– высшее научное медицинское учреждение. Он составлял инструкции для медицинских и аптекарских чиновников, выдавал заключения по введению в медицинскую и фармацевтическую практику новых лекарственных препаратов и др.
В XIX в. внимание правительства к проблемам охраны «народного здравия» возрастало, что было связано, прежде всего, с широким распространением инфекционныхзаболеваний, в том числе эпидемических: оспы, холеры, тифа, дизентерии, детских инфекций. Во второй половине XIX в. постоянно возрастала заболеваемость сифилисом и туберкулезом. Причина - бедность и антисанитарные условия труда и быта рабочего населения городов, особенно промышленных центров. Эти заболеванияпредставляли собой актуальную медицинскую и социальную проблему.
Для политики правительства в области здравоохранения в этот период характерны:
борьба с эпидемиями и особо опасными инфекциями («медицинская полиция»);
создание сети лечебных учреждений;
подготовка медицинских кадров.
Борьба с заразными болезнями предусматривала проведение санитарно-гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий, надзор за качеством продовольствия, ветеринарный надзор, меры по охране окружающей среды.
Самую серьезную угрозу представляла натуральная оспа. По данным МВД, от оспы погибали до 10% детей. Борьба с оспой на государственном уровне началась в России еще в XVIIIв. К оспопрививанию по методу Э. Дженнерапри содействии Вольного экономического общества[1] приступили в 1802 г., когда известный врач Е.О. Мухинпровел первый опыт вакцинации.В 1811 г.в губерниях и уездах были созданыоспенные комитеты. Правительство строило планы поголовной вакцинации детей, но им не суждено было осуществиться: помешала война 1812 г., недостаток средств, оспопрививателей,предубеждение населения против вакцинации, равнодушие чиновников. Поэтому в первой половине XIX в. вакцинация широкого распространения не получила.
Вакцинация того периода значительно отличалась от сегодняшнего оспопрививания. Еще не было антисептики. Прививочным материалом служило содержимое пустул привитых детей, значит была опасность побочного заражения чесоткой, рожей, сифилисом и др.
Ситуацию удалось переломить во второй половине XIX в. с передачей оспопрививания в руки земских учреждений (см. ниже). К началу ХХ в. в борьбе с оспой был достигнут значительный прогресс. Тем не менее, по показателям смертности от этой болезни Россия серьезно отставала от стран Западной Европы. В 1905 г. в Европейской России от оспы умерли 61 человек на 100 тыс. населения, тогда как во Франции – 2,1, в Австрии – 0,1; Германия, Дания и Норвегия имели нулевые показатели.
В начале XIX в. в Европу впервые была занесена холера, до этого распространенная только в Юго-Восточной Азии. Первая холерная эпидемия в России началась в 1830 г. Показатели смертности от холеры доходили до 50 – 70%. Меры по борьбе с холерой включалиустройство карантинов и санитарных постов на транспорте, дезинфекцию зараженных жилищ (применялась хлорная известь), организацию заразных отделений при больницах, открытие временных холерных больниц, надзор за санитарным состоянием населенных пунктов, разъяснительную работу среди населения.
В XIX в. развивалась сеть лечебных заведенийведомства приказов общественного призрения[2]. Больницы открывались сначала в губернских центрах (на 60 – 100 коек и более), а затем и во многих уездных городах(на 5 – 10, иногда до 20 коек). Они были плохо оборудованы, не обеспечены лекарствами в достаточном количестве и ассортименте. Больницу возглавлял уездный лекарь (врач), который большую часть времени проводил в служебных командировках (выезды в очаги массовых заболеваний, эпизоотий, на проведение судебно-медицинской экспертизы и др.), ибольница часто оставалась на попечении лекарского ученика[3]. Эти учреждения предназначались в первую очередь для лечения «казенного звания людей» (рядовых военнослужащих, низших категорий служащих гражданских ведомств) и неимущих из свободных сословий (при наличии мест). В середине XIX в. насчитывалось 535 «приказных» больниц.
В 1840-е – 1850-е гг. была организована медицинская (фельдшерская) помощьгосударственным крестьянам,были открыты фельдшерские пункты в селениях, где проживали государственные крестьяне. Фельдшерская помощь ограничивалась оспопрививанием и бесплатной раздачей простых лекарств, которые изготавливались на месте из доступного растительного сырья.
Медицинская помощь помещичьим крестьянампрактически отсутствовала. Крепостные могли рассчитывать только на гуманность своих владельцев. Некоторые помещики нанимали фельдшеров для оспопрививания и лечения своих крестьян и даже строили больницы. Например, в середине XIX в. братья гр. Мусины-Пушкины учредили больницы в своих имениях в Мологском уезде Ярославской губернии под управлением фельдшера (врач в деревне считался большой роскошью).Крестьяне к рациональной медицине относились с недоверием, предпочитая обращаться к знахарям и повитухам.
В 1830 – 1840-х гг. городские думы, учебные заведения и помещики получили право содержать врачей на собственные средства.
Ведущая роль в лекарственном обеспечении принадлежала частному сектору. Однако медикаменты были дорогими, поэтому недоступны большей части россиян. Аптечнаясеть развивалась медленно вследствиеюридическихограничений на открытие новых аптек и низкого платежеспособного спроса населения.
ЗЕМСКАЯ МЕДИЦИНА. В результате введения местного самоуправления (1864 г. – земская реформа) в 34 губерниях европейской России появилась земская медицина.
Земская медицина – особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения России в 1864—1917 гг. «Положение о земских учреждениях» не включало в число обязательных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опасность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании сельского населения. Постепенно забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место,составляя до 40 % всех расходов.
Основой организации врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки с 3 – 4 фельдшерскими пунктами. Врач, объезжая участок, контролировал работу фельдшеров и по мере возможностей оказывал медицинскую помощь (разъездная система). Негативная сторона разъездной системы –самостоятельная медицинская практика фельдшеров (фельдшеризм), уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение. С середины 1870-х гг. начался постепенный переход кстационарной системе: в каждом участке устраивалась небольшая лечебница (на 10 – 20 коек). Врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях. В начале ХХ в. типичен участок с радиусом 16–17 верст; на одного врача приходилось около 25 тыс. населения.
Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях имелись уездные (на 20 – 40 коек с двумя врачами) и более крупные губернские больницы. В 1870 г. в земствах было 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1500 коек. К 1910 г. число земских врачей превысило 3 тыс. человек, построено свыше 1700 лечебниц (на 22 300 коек). Земский врач стал «основной фигурой» медицины.
Переход к стационарной системе дал толчок развитию специализированных видов медицинской помощи:земской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губернских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение методов антисептики и асептики. Земские врачи проводили ампутации, акушерские,полостные, офтальмологические и даже нейрохирургические операции. Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки. При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения, создавались психиатрические отделения, многие из них выделились в самостоятельные учреждения.
Земские врачи вели борьбу за бесплатную (за счет земства) лечебную помощь крестьянам: установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу XX в. в 215 из 359уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.
Развитие санитарного направленияв земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX в. в земствах было уже 23 санитарных бюро. В 1880-е гг. в крупных городах России была создана специальная служба школьно-санитарных врачей. В сельской местности наблюдение за санитарным состоянием школ было в ведении земских врачей. Первый санитарный врач в России (1872 г.) – земский врач Пермской губернии Иван Иванович Молессон (1842—1902).
В 1880-е гг. передовым центром земской медицины стала Московская губерния. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России. Московская медико-санитарная организацияявилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841 – 1904), один из основоположников земской медицины и санитарной статистики.
Сфера деятельности земской медицинывключала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); санитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.
Большой заслугой земской медицины явилось проведениесанитарно-статистических исследований здоровья населения.Так, в 1879 – 1885 гг. по заданию Московского земства Ф.Ф.Эрисман и его сотрудники обследовали 1080 предприятий, на которых работало 114 тыс. человек. Это было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата. По материалам этого исследования был принят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882 г.), о ночных работах (1885 г.), о найме рабочих (1886 г.). Секция фабрично-заводской медицины VIII съезда Пироговского общества (см. ниже) в 1902 г. выдвинула требования 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904 г.) поддержал идею государственного страхования рабочих.
Характерные черты земской медицины: общественный характер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплатность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения. Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений российской общественной медицины. Он остается примером при разработке систем и программ здравоохранения как в нашей стране, так и за рубежом. Врачебный участоккак единица организации медицинской помощи населению был рекомендован в 1934 г. Лигой Наций (влиятельная международная организация, предшественница ООН) для использования в системах здравоохранения стран мира.
Наряду с земской медициной во второй половине XIX в. – начале ХХ в. в России существовала городская медицина (появилась в результате городской реформы 1870 г.), фабрично-заводская, военная, морская, медицина путей сообщения, страховая, тюремная и другие формы медицинской помощи. Фабрично-заводская медицина получила развитие на крупных промышленных предприятиях (как, например, Ярославская Большая мануфактура): открывались фабричные больницы из расчета10 коек на 100 рабочих, оказывалась амбулаторная, неотложная помощь, родовспоможение. В соответствии с законом 1912 г. о страховании рабочих на случай болезни, увечья и потери кормильца создавались больничные страховые кассы на взносы рабочих и предпринимателей(страховая медицина).