Лейкоциты до 30 в поле зрения. Флора смешанная. Трихомонады и гонококки не обнаружены.
Узи исследование (13.02.15)
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование: в полости матки имеется 1 плод, в головном предлежании, сердцебиение плода 146 уд. в мин. Размеры плода пропорциональны и соответствуют сроку беременности. Предполагаемая масса тела 3947 гр Крупный плод
Фетометрия: Бипариетальный размер головы -94мм, лобно-затылочный размер-11.4мм, окружность живота- 368мм,длина бедренной кости- 78мм,окружность головы- 329мм.
КТГ(13.02.15)
Шевелений плода в час-21_______2балла
Частота базального ритма-146 уд.в мин._______2балла
Осцилляции-11 в 1 мин._______2балла
Акцелерации-10 уд в мин*15 сек=5
15 уд в мин*15 сек=4______2балла
Децелерации 20 потерянных ударов
Высокие эпизоды -10(мин)
Оценка ктг плода по шкале Кребса: 8 баллов (при оценке КТГ плода 10-8 баллов считается вариантом нормы и благоприятным прогнозом для исхода родов)
IV. Диагноз и его обоснование
1. Диагноз:
Беременность 39-40 недель. Продольное положение плода, головное предлежание. Гестоз 1 степени. Крупный плод.ОАГА
Обоснование диагноза: Срок беременности на момент курации 39-40 нед.
• Предполагаемый срок родов:
А) По дате последней менструации- 15.02.2015г.
Б) По первому шевелению плода – 23.02.2015г.
В) По дате коитуса- 16.02.2015г.
Г) По дате выдачи дородового отпуска- 3.12.2014г.(30 нед.) =18.02.2015г.
• При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция - спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка обращена кпереди.
Диагноз гестоз первой степени тяжести поставлен на основании:
Жалоб и обьективном обследовании:
данных анамнеза с 36 недели – отеки голеней, стоп;
данных лабораторных исследований: общий анализа мочи – уменьшение плотности до 1014 (N=1018-1030) на 13.02,
консультации офтальмолога. Заключение: миопия легкой степени.
• Оценка степени тяжести гестоза по Савельевой:
Симптомы Баллы:
Отёки 1
Суточная протеинурия 0
САД мм рт.ст. 0
Состояние глазного дна (изменения) 0
Начало гестоза в неделях Беременности 1
Гипотрофия плода (ЗВУР) 0
Сумма баллов равна 2, следовательно – лёгкая степень гестоза.
Степень риска по перинатальным факторам ставится на основании следущих данных:
1.Социально биологические факторы: 2 балл (возраст 30-35 года)
2.Акушерско-гинекологический анамнез: 2 баллов
3.Экстрагенитальная патология: 0 балл
4.Осложнения беременности: 0 балла
5. гестоз 1 степени 2 балла
6. крупный плод 3 балла
Сумма баллов: 9 (степень риска средняя).
Осложненый акушерско-гинекологический анамнез ставится на основании наличия аборта в анамнезе и наличии генитальной(хр. аднексит)
Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения
- острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности.
С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:
Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D.t.d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в
Для стимулирования родовой деятельности, при гипотоническом
маточном кровотечении внутривенное введение 1 мл синтетического
окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают
капельно, начиная с 5-8 кап/мин, затем их количество постепенно
увеличивают до установления энергичной родовой деятельности.
Этиология и патогенез.
Среди главных причин развития гестоза у беременной женщины можно отметить иммунологический конфликт тканей матери и плода, а также гормональные нарушения регуляции функционирования жизненно важных органов и систем. В настоящее время существует предположение об особой роли наследственного фактора при развитии данного заболевания. Но чаще всего это обусловлено сочетанием нескольких провоцирующих факторов. Нарушения, вызывающие гестоз, связаны с развитием спазма сосудов, вследствие которого нарушается кровоснабжение органов и тканей. Из-за появившегося спазма уменьшается общий объем циркулирующей крови, повышается артериальное давление, что приводит к недостаточному питанию клеток и тканей и нарушениям в их работе. При этом происходит поражение эндотелия (внутренней оболочки сосудов), что приводит к повышению проницаемости стенок сосудов и выпотеванию содержащейся жидкости, а также к изменению свертываемости и текучести крови, повышается риск образования тромбов. Наибольшее влияние кислородное голодание и кровоснабжение оказывают на клетки головного мозга, печени, почек и плаценты. Именно поэтому гестоз у беременных сопровождается функциональными и структурными изменениями в головном мозге: образование тромбов, нарушение микроциркуляции, появление мелкоточечных кровоизлияний, дистрофия нервных клеток, повышение внутричерепного давления. Почечные нарушения могут иметь разную степень проявления вплоть до острой почечной недостаточности. В тканях печени при гестозе появляются очаговые кровоизлияния и некрозы. При недостаточном кровоснабжении плаценты может появиться задержка в развитии плода или гипоксия.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: беременность 39 недель. Головное предлежание. ОАГА; гестоз первой степени. Предвестники родов. Крупный плод.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ
Роды начать вести консервативно через естественные родовые пути. Адекватное обезболивание в родах(эпидуральная анастезия). Следить за развитием родовой деятельности, контроль АД, а также продвижением головки плода.. В II период родов проводить мониторинг сердцебиений плода и профилактику гипоксии (глюкоза 40%-20мл и кислота аскорбиновая 5% - 4 мл; кокарбоксилаза 50 мг, в/в).
Во II и III периоды родов провести профилактику кровотечения (в/в капельного введения окситоцина 5 ЕД на 400ml физраствора. Предполагаемый объем потери крови 360 ± 50 мл крови. Сделать амниотомию 17.02.15.
Прогноз родов, на основании нормальных размеров таза, состояния плода и состояния женщины, благоприятный.
Лечение гестоза
По поводу гестоза I ст.: назначить лечебно-охранительный режим,
ограничение жидкости и солей - гипохлоридная диета (3-4 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.
2. Седатики, снотворные, антиагреганты.
Rp.: T-rae Valerianae 30.0
D.S. По 20-30 капель 3 раза в день.
Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Эпикриз
Данилко Татьяна Александровна,35 лет, доставлена смп 13.02.2014г. с предварительным диагнозом беременность 39-40 недель, Головное предлежание, Предвестники родов, гестоз 1 степени.
Жалобы при поступлении на схваткообразные боли -предвестники родов.
Пациентка обследована, лабораторные показатели колеблются в пределах нормы. УЗИ-крупный плод.
Установленный клинический диагноз: диагнозом беременность 39-40 недель, Головное предлежание, Предвестники родов, ОАГА гестоз 1 степени. Крупный плод.
Пациентка находится под наблюдением. Планируется амниотомия и программируемые роды, с функциональной оценкой плода и адекватным обезболиванием.
Использованная литература:
1. Сайт «Все о медицине для студентов и врачей»
2. https://studentmedic.ru
3. Руководство к практическим занятиям по акушерству. Под редакцией профессора Радзинского В.Е.
4. Учебник Акушерство. Савельева Г.М. Шалина Р.И. Сичинава Л.Г. Панина О.Б. Курцер М.А.
5. https://medkniga.ucoz.net
6. https://fundamed.ru