Дизурические расстройства.

Расстройства мочеиспускания (дизурия) - один из симптомов заболевания почек. В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75 % принятой им за сутки жидкости (остальные 25 % выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Струя мочи широкая, акт мочеиспускания длится не более 40 с.

Среди расстройств акта мочеиспускания в первую оче­редь следует назвать:

Ø поллакиурию - учащение мочеиспускания. Этот признак ха­рактерен для заболевания нижних мочевых путей: мочевого пузы­ря и мочеиспускательного канала;

Ø олигокиурию - редкое мочеиспускание связано с нарушени­ем иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга;

Ø никтурию - преобладание ночного мочеиспускания над дневным (при сердечно-сосудистой недостаточности);

Ø странгурию - затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болезненностью. Характерна для цистита, камней мочевого пузыря, туберкулеза, везикулита, рака предстательной железы, опухолей мочевого пузыря. Особенно выражена странгурия при патологических процессах, локализующихся в шейке мо­чевого пузыря;

Ø недержание мочи - непроизвольное выделение мочи без по­зывов на мочеиспускание. Бывает при недостаточности сфинкте­ров мочевого пузыря;

Ø неудержание мочи - неспособность удерживать мочу в мо­чевом пузыре при неудержимом позыве. Может наблюдаться при остром цистите, опухоли, аденоме предстательной железы;

Ø энурез - ночное недержание мочи. Наблюдается главным об­разом у детей вследствие невротических состояний, интоксика­ции, на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо имеющихся в организме очагов воспаления;

Ø задержку мочеиспускания (ишурию). Она может быть острой и хронической.

Острая наступает внезапно и характеризуется от­сутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполне­нии мочевого пузыря, болях в низу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания может наступить и при отсутст­вии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмеша­тельств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. Острая задержка мочеиспу­скания обычно бывает вследствие механического препятствия к оттоку мочи.

Хроническая задержка мочеиспускания возникает при частичном препятствии к оттоку мочи. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при позывах на него выделяется лишь незначительное количест­во мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, посто­янно, по каплям выделяется моча. Таким образом, у больного на­ряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание мочи. Та­кое явление называется парадоксальной ишурией. Она наблюдает­ся при аденоме предстательной железы III стадии, при поврежде­нии и заболевании спинного мозга.

Изменения мочи

бывают количественными и качественными.

› Количественные изменения мочи - у здорового человека возможно уменьшение количества выделяемой мочи в жарком су­хом климате. Увеличение количества выделяемой мочи может быть связано с обильным приемом жидкости и также носит физи­ологический характер. Бывают:

þ полиурия - патологическое увеличение количества выделяе­мой мочи (более 2000 мл). Она является признаком почечной не­достаточности и наблюдается при хроническом пиелонефрите, аденоме предстательной железы, может быть вызвана приемом диуретических средств;

þ олигурия - уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение диуреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здорового человека при сокращении приема жидкости. В та­ких случаях моча становится более концентрированной, с высо­кой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить в случаях, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Чаще всего это наблюдается при острой почеч­ной недостаточности (ОПН) или хронической почечной недоста­точности (ХПН), является крайне неблагоприятным прогностиче­ским признаком;

þ анурия - прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состояние связано с тем, что моча либо не выделяется почеч­ной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на моче­испускание отсутствуют, из мочевого пузыря путем катетериза­ции можно получить лишь небольшое (не более 20-30 мл) коли­чество мочи;

þ опсоурия - позднее отделение большого количества мочи че­рез сутки и более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается при сердечной недостаточности.

› Качественные изменения мочи - моча в норме имеет отно­сительную плотность 1016 - 1022, рН от 4,8 до 7,5. В состав мо­чи входят в растворенном состоянии органические и неорганиче­ские соединения, продукты метаболизма, гормоны, микроэлемен­ты, мукополисахариды. В течение суток здоровый человек выде­ляет с мочой 60 г плотных веществ. Качественные изменения мо­чи проявляются:

þ гиперстенурией - повышением относительной плотности мочи. Чаще это связано с сахарным диабетом, гиперпаратиреозом, хроническими отравлениями солями тяжелых металлов;

þ гипостенурией - относительная плотность мочи понижается до 1002- 1012.

Моча здорового человека прозрачна, желтого цвета. Мутность свежевыпущенной мочи может зависеть от примесей солей, бак­терий, слизи, гноя;

þ уратурией, карбонатурией, фосфатурией, оксалурией — вы­делением солей с мочой;

þ протеинурией - наличием белка в моче. Наблюдается при нарушении проницаемости гломерулярных мембран (гломерулонефрит, нефроз);

þ пиурией (гноем в моче) - может наблюдаться при воспали­тельных изменениях мочеполовых органов у мужчин и мочевых у женщин;

þ гематурией - примесь крови в моче - является чрезвычайно серьезным симптомом и встречается чаще всего при злокачест­венных опухолях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря;

þ гемоглобинурией - выделением с мочой гемоглобина при бо­лезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливании несовместимой крови;

þ миоглобинурией - выделением с мочой миоглобина при сдавлении большого количества мышц при синдроме длительного сдавления;

þ цилиндрурией - присутствием цилиндров в моче при гломерулонефритах;

þ бактериурией - присутствием в моче микроорганизмов - возбудителей заболевания;

þ пневматурией - выделением с мочой воздуха или газа при обследовании мочевых путей или через мочеполовые свищи;

þ липурией - наличием в моче жира. Наблюдается при жиро­вой эмболии почечных капилляров;

þ кетонурия – появление кетоновых тел в моче, наблюдается при кетоацидотической коме, алкогольной коме, длительном голодании;

þ глюкозурия – появление глюкозы в моче, наблюдается при СД, ОПН, хронических заболеваниях почек, отравлениях нефрогенными ядами.

Методы исследования.

Общеклинические методы исследовании:

– осмотр; пальпация; перкуссия; аускультация.

Лабораторные методы исследования:

– ОАК;

– функциональных почеч­ных проб;

– анализов мочи;

– исследования выделений из мочеиспу­скательного канала;

– цитологического исследования мочи.

Инструментальные исследования:

– катетеризация мочевого пузыря;

– пункционная биопсия мочеполовых органов;

– цистометрия - определение внутрипузырного давления, ко­торое является основным физиологическим критерием обеспече­ния акта мочеиспускания;

– сфинктерометрия позволяет судить о тонусе гладкой муску­латуры внутреннего сфинктера и поперечно-полосатой мускула­туры наружного сфинктера.

Эндоскопические исследования:

– уретероскопия - осмотр слизистой уретры с помощью урет­роскопа;

– цистоскопия - осмотр внутренней поверхности мочевого пу­зыря при помощи цистоскопа;

– хромоцистоскопия заключается во внутривенном введении 2 — 3 мл 0,4 % раствора индигокармина и цистоскопическом кон­троле времени и интенсивности его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норме это происходит через 3-5 мин после вну­тривенного введения, наблюдается интенсивное окрашивание струи мочи в синий цвет.

Рентгенологические методы исследования:

– обзорная урография - выявляются добавочные патологиче­ские тени;

– экскреторную урографию проводят при необходимости оп­ределения анатомо-функционального состояния почек, лоханки, мочеточников и мочевого пузыря.

– почечную артериографию - производится пункция бедрен­ной артерии и катетеризация почечной артерии с введением кон­трастного вещества;

– венокавографию - заключается в рентгенографии нижней полой вены. Могут выявляться почечные вены и коллатеральные венозные сосуды. Применяется при подозрении на опухоли почки или надпочечника;

– почечную венографию - применяется не только при заболе­ваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностичес­кий тест при артериальной гипертонии любой этиологии;

– цистографию - это рентгенография мочевого пузыря с по­мощью контрастных веществ. Может быть нисходящей (при экс­креторной урографии) и восходящей (ретроградной). Чаще всего применяется ретроградная цистография;

– уретерографию - применяется при повреждениях или забо­леваниях мочеиспускательного канала. Может быть восходящей и нисходящей;

– везикулографию - рентгенография заполненных контраст­ным веществом семенных пузырьков. Дает представление о дета-иях их анатомического строения, наличии или отсутствии в них деструктивных и других изменений;

– ЯМРТ, КТГ

Ультразвуковые методы исследования основаны на регист­рации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отра­женных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами.

Аномалии почек, мочевых путей и мужских половых органов

Аномалии почек:

Ø аплазия (агенезия) почки - отсутствие одной почки;

Ø гипоплазия - врожденное уменьшение почки в размерах с со­хранением ее структуры без нарушения функции;

Ø удвоение почки - наиболее часто встречающаяся аномалия. Почка состоит из двух частей;

Ø добавочная, третья, почка имеет отдельное кровоснабжение и отдельный мочеточник;

Ø дистопия почек (тазовая, подвздошная, поясничная, тора­кальная - места расположения почки);

Ø аномалии взаимоотношения - это сращения между обеими почками;

Ø поликистоз почек - это сравнительно частое наследственное и двустороннее заболевание почек. Оно характеризуется замеще­нием их паренхимы множественными кистами различной величи­ны. Почки по виду напоминают гроздья винограда.

В лечении применяют гемодиализ с возможной последующей трансплантацией почки.

Аномалии мочевого пузыря:

Ø агенезия (врожденное отсутствие) мочевого пузыря;

Ø удвоение мочевого пузыря - крайне редкий порок развития. Он состоит в наличии перегородки, разделяющей мочевой пузырь на две половины, в каждую из которой открывается устье моче­точника;

Ø дивертикул мочевого пузыря - мешковидное выпячивание его стенки.

Лечение оперативное;

Аномалии положения яичек:

Во­дянка яичка - иногда она наблюдается уже при рождении ребенка или появляется в первые недели его жизни. Клинически проявля­ется увеличением одной или обоих половин мошонки. Припухлость обычно не беспокоит ребенка, остается неизмен­ной в течение дня или постепенно увеличивается к вечеру. Пальпаторно водянка определяется в виде эластичного баллотирующе­го образования, окружающего яичко. В отличие от паховой грыжи водянку не удается полностью вправить в брюшную полость.

Лечение - оперативное.

К аномалиям полового члена относятся:

Ø врожденный фимоз - сужение крайней плоти, не позволяю­щее обнажить головку полового члена. Это состояние у детей первых лет жизни является физиологическим, если не развивает­ся воспалительный процесс, приводя­щий к рубцеванию наружного отверстия крайней плоти. В этих случаях появляются дизурия, беспокойство, страх перед мочеис­пусканием.

Лечение:

F консервативное;

F оперативное – иссечение крайней плоти.

• парафимоз - ущемление головки полового члена узкой край­ней плотью. При этом возникает отек головки, сильная боль, за­трудненное мочеиспускание, резкий отек кожи полового члена. При несвоевременном вправлении может развиться некроз ущем­ляющего кольца.

Лечение заключается во вправлении головки, предварительно смазав ее стерильным вазелином, либо производить операцию - круговое отсечение крайней плоти;

Повреждения мочеполовых органов

Повреждения почек могут либо сочетаться с повреждениями других органов (чаще брюшной полости, реже грудной клетки), либо быть изолированными. Правая почка повреждается чаще ле­вой, что можно объяснить более низким ее расположением.

Различают закрытые и открытые повреждения почек.

Закрытые повреждения чаще всего происходят вследствие прямой травмы: ушиба поясничной области, падения на твердый предмет, сдавливания, либо от непрямого воздействия: падения с высоты, ушиба всего тела, прыжков и т.д. Могут встречаться повреждения почек при инструментальном вмешательстве: катетеризации лоханки, ретроградной пиелографии, паранефральной блокаде, пункционной биопсии. Открытые повреждения в мирное время редки и возникают при огнестрельных ранениях и ранениях режущими и колющими предметами.

Клиническая картина характеризуется триадой клинических симптомов:

болью в по­ясничной области;

припухлость в поясничной области,

гематурией.

При глубоких повреждениях паренхимы почки эти явления резко выражены, имеются нарастающая урогематома забрюшинного пространства, анемия, шок, тяжелое общее состояние.

Диагностика.

F УЗИ;

F экскреторная урография;

F ангиография;

F КТГ (достоверно определяет повреждения паренхимы).

Лечение комплексное.

Консервативное лечение применяется при изолированных за­крытых повреждениях почек, когда общее состояние больного удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внут­реннего кровотечения, признаков нарастающей гематомы и моче­вой инфильтрации.

по­стельный режим в течение 10-15 дней,

анальгетики;

кровоостанавливающие препараты;

антибактериальные средства.

Это лечение проводится в стационарных условиях под постоянным врачебным наблюдением за больным для того, чтобы при необхо­димости можно было немедленно произвести оперативное вме­шательство.

Оперативное лечение показано при ухудшении состояния больного и нарастании основных симптомов. Заключается в уши­вании разрыва почки, ее резекции и нефрэктомии (при разможжении почки и отрыве ее от почечной ножки).

При открытых повреждениях почки основными признаками являются гематурия и истечение мочи в рану. Открытые ранения почки всегда требуют срочного оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения мочеточника.

Клиническая картина:

– микрогематурией;

– боль в поясничной области;

– повышение температуры тела;

– мочевой инфильтрацией забрюшинной клетчатки.

Лечение: оперативное.

Повреждения мочевого пузыря

делят на открытые и закры­тые, а также на внутри- и внебрюшинные.

Этиология.

Ø повреждения при переломе костей таза;

Ø повышение гидростатического давления при травме области наполненного мочевого пузыря;

Ø огнестрельные и ножевые ранения мочевого пузыря;

Ø ятрогенные повреждения во время оперативных вмеша­тельств (грыжесечение, гинекологические операции, лапаротомия).

Клиническая картина.

При внебрюшинном повреждении воз­никают:

боль, иррадиирующая в промежность, прямую кишку, поло­вой член;

расстройства мочеиспускания (невозможность самостоя­тельного мочеиспускания или его затруднение с болями в низу живота);

гематурия;

возникновение урогематомы в околопузырной клетчатке.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря:

боль в животе с после­дующим развитием перитонита вследствие попадания мочи в брюшную полость.

Признаком открытого по­вреждения мочевого пузыря служит выделение мочи из раны.

Лечение.

Не­проникающие повреждения мочевого пузыря лечат консерватив­но. Проводят антибактериальную и гемостатическую терапию. При сохранившемся самостоятельном мочеиспускании необходи­мости в катетеризации мочевого пузыря нет.

Лечение проникаю­щего разрыва мочевого пузыря только оперативное. Цель опера­ции состоит в отведении мочи и восстановлении целостности стенки мочевого пузыря. Открытые ранения пузыря требуют срочного оперативного вмешательства.

Воспалительные заболевания мочеполовых органов

Цистит - одно из наиболее частых урологических заболева­ний. Представляет собой инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря.

Этиология. Самым частым возбудителем заболевания являет­ся кишечная палочка, затем стафилококк, энтерококк, протей, стрептококк и др. Цистит значительно чаще наблюдается у жен­щин, что принято связывать с восходящим путем инфицирования по просвету мочеиспускательного канала вследствие анатомичес­ких особенностей. Нисходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь обычно имеет место при воспалительном про­цессе в почках.

Клиническая картина.

› частое и болезненное мочеиспускание;

› боли в области мочевого пузыря;

› пиурия и терминальная гематурия.

Лечение консервативное.

1. постельный режим;

2. молочно-растительная диета - из пищи исключаются острые, раз­дражающие блюда. Назначается обильное питье и мочегонные средства.

3. антибактериальная те­рапия назначается с учетом чувствительности микрофлоры.

4. промывание мочевого пузыря.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) - заболе­вание, связанное с нарушением обмена веществ и образованием камней в мочевыделительной системе.

Среди всех урологических заболеваний мочекаменная болезнь составляет от 30 до 45 %. В последние годы среди больных отме­чается некоторое преобладание женщин над мужчинами, особен­но выраженное среди пациентов с коралловидными камнями по­чек (в соотношении 3:1). Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте, но дети и старики страдают камнями почек и мо­четочников значительно реже, а камнями мочевого пузыря - ча­ще. Камни локализуются несколько чаще в правой почке, чем в левой; двусторонние камни почек наблюдаются в 15 - 20 % слу­чаев.

Этиология и патогенез.

нарушения обмена веществ (врожденные и приобретенные ферментопатии), приводящие к избыточному выделению почками тех веществ, ко­торые идут на построение камня. Для камнеобразования необхо­дим ряд патогенетических факторов. Их можно разделить на:

а) общие (экзогенные и эндогенные) влияния: жаркий климат; неправильное питание; питьевая вода, перенасыщенная известковыми солями; полигиповитаминоз; гиперпаратиреоидизм; костная травма, приводящая к повышенному выделению с мочой кальция и фосфатов; желудочно-кишечные заболевания; нарушение функции печени;

б) местные патогенетические факторы: нарушение уродинамики; инфекционно- воспалительный процесс в почке – пиелонефрит.

Клиническая картина:

þ коликообразные боли в поясничной области, иррадиирующие в пах, яичко, головку полового члена у мужчин, в большие половые губы у женщин;

þ á температуры тела;

þ тошнота,

þ рвота;

þ дизурия;

þ ОАМ: гематурия, пиурия.

Диагностика:

F УЗИ;

F в/в урография;

F радиоизотопное исследование почек.

Лечение:

› консервативное:

· диета;

· обезболивание;

· санаторно-курортное лечение;

· медикаментозное лечение направлено на активизацию уродинамики, борьбу с инфекцией, растворение камней.

› оперативное:

· удаление камня из лоханки (пиелолитотомия);

· удаление камня из почки (нефролитотомия);

· удаление камня из мочеточника (уретеролитотомия);

· нефрэктомия.

Осложнения МКБ:

v острый и хронический калькулезный пиелонефрит;

v калькулезный гидронефроз;

v ОПН;

v ХПН;

v нефрогенная гипертония.

Почечная колика.

Причина: внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой мочеточника камнем. Нарушенный отток мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздраже­ние рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной капсулы почки. Боль нарастает из-за нарушения микроциркуляции в почке и развивающейся гипоксии почечной ткани и нервных окончаний сплетений, иннервирующих почку.

Клиника:

1. Приступ возникает внезапно, чаще во время или после физи­ческого напряжения, ходьбы, тряски, обильного приема жидкости.

2. появляется острая боль в поясничной области и в подреберье, распространяясь нередко на всю соответствующую половину жи­вота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и кричат. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней, периодически стихая.

3. тошнота, рвота,

4. áтемпературы

5. учащенное болезненное мочеиспускание.

6. гематурия

7. у некоторых больных наблюдается рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

При объективном исследовании:

выраженная болезненность в области соответствующего подреберья,

напряжение мышц передней брюшной стенки;

положительный симптом Пастернацкого.

Помощь:

1. применение грелки, горячей ванны;

2. ведение болеутоляющих и спазмолитических средств (0,1 % р-р атропина по 1 мл с 1 мл 1 - 2 % раствора омнопона или проме дола подкожно; 0,2 % раствор платифиллина по 1 мл подкожно, баралгин по 5,0 мл внутримышечно, 2 % раствор папаверина- 2 мл внутримышечно);

3. при камне, расположенном в нижнем отделе мочеточника - вводят 0,5 % р-р новокаина в количестве 40 - 60 мл в область семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин.

В тех случаях, когда описанные мероприятия не дают желаемого результата, их повторяют.

Если улучшения состояния больного не наступило, то производят катетеризацию мочеточника, обходя камень.

Аденома предстательной железы

является одним из наибо­лее частых заболеваний мужчин старше 50 лет, ее находят в 10 -15 % случаев, однако далеко не у всех больных она проявляет се­бя клинически. Аденома развивается из парауретральных желез. Растет в сторону прямой кишки и мочевого пузыря.

Этиология.

1. наруше­ние баланса половых гормонов у мужчин пожилого возраста и яв­ляется как бы проявлением климакса.

2. венозный стаз в малом тазу, в том числе и в пред­стательной железе. Установлено, что это заболевание чаще разви­вается у лиц, ведущих сидячий образ жизни.

3. наследственный фактор. Известны случаи развития аденомы предстательной железы в одной семье.

Клиническая картина.

Выделяют три стадии аденомы пред­стательной железы:

I стадия - компенсации. В начале заболевания вялая струя мочи, запаздывает начало мочеиспускания, учащаются позывы на мочеиспускание, особенно ночью. Однако мочевой пу­зырь опорожняется полностью.

II стадия - субкомпенсации. Основной симптом - "остаточной мочи" (т.е. мочи, остающейся в моче­вом пузыре после мочеиспускания), ощущение неполного опорожнения мочевого пузы­ря при мочеиспускании. Мочеиспускание становится еще более затрудненным и учащенным, происходит малыми порциями, не приносит больному удовлетворения. Количество остаточной мо­чи постепенно нарастает, иногда достигает 1 л и более. Могут от­мечаться жажда, сухость во рту, полиурия;

III стадия - декомпенсации. В этой стадии окончательно осла­бевшая и полностью потерявшая свой тонус мускулатура мочевого пузыря уже совершенно не способна к эвакуации его содержи­мого, пузырь резко перерастянут, теряет тонус мышц и сфинкте­ров и моча самопроизвольно выделяется наружу. Таким образом, имеет место парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи, что издавна получило название ischuria paradoxa (парадок­сальная задержка мочи). Она и является основным симптомом третьей стадии аденомы предстательной железы.

Для клинического течения аденомы предстательной железы характерен ряд осложнений, присущих разным стадиям болезни.

В I и II стадии может внезапно развиться:

• острая полная задержка мочеиспускания. К ней приводят нарушение диеты (прием алкоголя), переохлаждение, запоры, пе­редержание мочи. Причиной осложнения являются отек железы. Чаще всего приходится прибе­гать к катетеризации мочевого пузыря;

• гематурия. Источником кровотечения служат варикозно рас­ширенные вены в области шейки мочевого пузыря. Иногда может быть тампонада мочевого пузыря сгустками крови. Такая ситуа­ция требует экстренного оперативного вмешательства;

• камни мочевого пузыря возникают вследствие нарушения от­тока мочи;

• воспалительные процессы могут отмечаться в любом отделе мочеполовой системы.

Диагностика.

ректальное пальцевое исследование - аденома определяется как увеличенное образование с гладкой ровной поверхностью, равномерной тугоэластичной консистен­ции, с ровными четкими контурами, сохранением подвижности стенки прямой кишки над ней.

Лечение зависит от стадии заболевания.

Консервативное лечение применяется при I и II стадиях болез­ни и направлено на задержку роста аденомы предстательной же­лезы, улучшение обменных процессов в предстательной железе, нормализацию ее тонуса, облегчение мочеиспускания. Использу­емые препараты: депостат, трианол, простамол уно.

Оперативное – аденоэктомия.