Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева).
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина);
б) введение анальгетиков (трамал, баралгин, диклофенак натрия, который равноценен по анальгетической активности морфину);
в) назначение “литокинетиков” (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин);
г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +38-39 0;
д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии).
Техника определения симптома Пастернацкого проводится согласно алгоритму.
БИЛЕТ № 4.
Задача № 1
Больной Р., 46 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, ухудшение аппетита, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты. Похудел на 6 кг за 3 мес. Курит в течение 30 лет.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 36,90С. Кожа чистая, бледная. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Лимфатические узлы над- и подключичные, подмышечные размером до 1 см, плотные, безболезненные, спаяны с окружающими тканями. Дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы, перкуторно справа определяется притупление звука в 3-м межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 84 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику п/к инъекций.
Эталон ответа
1. Рак легкого.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, похудание, упорный кашель с небольшим количеством мокроты;
· постепенное начало заболевания;
· вредные привычки (курение);
2) объективные данные:
· при осмотре: бледность кожи;
· при пальпации: увеличение лимфатических узлов;
· при перкуссии: локальное притупление звука;
· при аускультации: дыхание ослабленное, единичные влажные хрипы.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, может быть анемия. Микроскопическое исследование мокроты на атипичные клетки, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (определение тени опухоли), томография, бронхоскопия с прицельной биопсией и последующим цитологическим исследованием, бронхография: невозможность поступления контрастного вещества из-за закупорки бронха опухолью.
3. Кровохарканье и легочное кровотечение, ателектаз, плеврит, метастазирование в другие органы.
4. Пациента следует направить в онкологический диспансер для решения вопроса о подготовке и проведении оперативного лечения.
Принципы лечения:
Режим полупостельный.
Диета ОВД (№ 15).
Оперативное лечение проводится в том случае, если опухоль не распространена на другие доли легкого, нет метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Химиотерапия проводится после проведенной операции.
Антибактериальная терапия при наличии сопутствующих воспалительных явлений.
Противокашлевые препараты (наркотического действия).
При невозможности проведения оперативного лечения проводится лучевая терапия или химиотерапия.
Наркотические анальгетики.
Сердечно-сосудистые средства.
Оксигенотерапия.
Прогноз зависит от стадии заболевания. При ранней диагностике, проведении комплекса лечебных мероприятий прогноз для жизни благоприятный. При поздней диагностике заболевания прогноз для жизни неблагоприятный.
Профилактика:
· борьба с курением;
· соблюдение техники безопасности на производстве: устранение воздействия пыли (использование респираторов), ядовитых газов и профессиональных вредностей;
· использование новых видов топлива (применение газовых двигателей в автомобилях);
· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями органов дыхания;
· диспансерное наблюдение за пациентами, которым проведено оперативное лечение по поводу онкологического заболевания.
5. Техника п/к инъекций ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2.
На прием обратилась женщина, 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарно-гигиенического характера для женщин; общественный туалет- во дворе.
Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота, постоянного, тупого характера. Больная обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь крови. Заболела сутки назад.
Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 370. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При перкуссии тимпанический звук в низу живота. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3. Подготовьте цистоскоп к работе.
Эталон ответа
1. Диагноз: острый цистит
Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое, болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли в низу живота), наличие простудного фактора и, со слов больной, терминальная гематурия.
Данные объективного исследования, подтверждающие диагноз: усиление болей в низу живота при пальпации, с появлением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом симптома Щеткина – Блюмберга, тимпанический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
Острый цистит – заболевание, при котором показана специализированная врачебная помощь и госпитализация в урологическое отделение стационара, так как имеется опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пислонефрит).
Доврачебная помощь заключается в следующем:
а) введение спазмолитиков (но-шпа, раствор платифиллина и т.д.);
б) назначение внутрь цистенала или уролесана (8 – 10 капель на сахаре под язык);
в) назначение внутрь одного из уроантисептиков (цефалоспорины III поколения,фторхинолоны т.д.);
г) применение теплой грелку на низ живота с целью облегчения боли;
д) вызов бригады скорой медицинской помощи и направление больной в урологический стационар.
Нередко после осмотра врача – уролога стационара больные с острым циститом лечатся у врача- уролога поликлиники до полного выздоравления, врач контролирует анализы мочи. Проведение цистоскопии при остром цистите противопоказано, так как это чрезвычайно болезненно и чревато прогрессированием воспалительных осложнений.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
БИЛЕТ № 5.
Задача № 1
К фельдшеру обратилась больная 18 лет с жалобами на субфебрильную температуру, общую слабость, нерезкие боли в области сердца. В анамнезе частые ангины. Последняя ангина была две недели назад.
Объективно: температура 37,40С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичные, на верхушке ‑ нежный систолический шум. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык чистый, есть кариозные зубы. Миндалины гипертрофированы. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталон ответа
1. ОРЛ, кардит, нарушение ритма сердца, ХСН 0.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· синдром интоксикации, боли в области сердца;
· молодой возраст;
· наличие очагов хронической инфекции;
· ухудшение состояния через 2 недели после ангины;
2) объективные данные:
· субфебрильная температура;
· при осмотре: бледность кожи, гипертрофия миндалин, кариозные зубы;
· при перкуссии: расширение границ сердца влево;
· при аускультации: приглушение тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца.
2. Общий анализ крови: увеличение СОЭ, нейтрофилез со сдвигом влево (лейкоцитоз при отчетливом поражении суставов), биохимический анализ крови: увеличение фибриногена, а-глобулинов, возрастание титра антител к антигенам стрептококка (антистрептолизин-О, антигиалуронидаза), рентгенография органов грудной клетки: при тяжелом течении ревмокардита ‑ увеличение размеров сердца, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография: могут быть нарушения проводимости (удлинение интервала РQ), снижение амплитуды зубца Т.
3. Острая сердечная недостаточность, формирование порока сердца.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.
Принципы лечения:
Режим полупостельный в течение 2-3 недель.
Диета –НКД (№ 10), ограничение поваренной соли, достаточным количеством полноценных белков, суточное количество жидкости не более 1,5 л, и
-медикаментозную терапию: этиотропную,
патогенетическую и симптоматическую.
1. Этиотропная терапия, направленная на β-гемолитического стрептококка группы А из глотки больного, включает:
- в/м инъекции бензилпеннициллина в суточной дозе 1,5 – 4 млн ЕД (подросткам и взрослым) в течение 10 дней.
- Альтернативой является пероральный прием амоксициллина по 0,5г 3 раза в сутки в теч. 10 дней. Пенициллины оказывают бактерицидное действие на β-гемолитический стрептококк группы А и являются препаратами выбора из-за высокой эффективности и малой токсичности.
В более тяжелых случаях назначают
- цефалоспорины I- II поколений (цефадроксил, цефуроксим) или амоксиклав перорально или парентерально.
По окончании 10-дневного курса терапии указанными антибиотиками переходят на применение
- пенициллина пролонгированного действия (бензатина бензилпенициллин,экстенциллин,пендепон) в режиме вторичной профилактики.
При аллергии к β-лактамам (пенициллины и цефалоспорины) назначают
- современные макролиды – кларитромицин по 0,25г внутрь 2 раза в день, макропен по 0,4г 3 раза в день или другие препараты (рокситромицин, спирамицин) в течение 10 дней. Азитромицин применяется в течение 5 дней; 0,5г однократно в 1 сутки, затем по 0,25г в сутки в теч. 4 дней.
При непереносимости β-лактамов и макролидов назначаются
- препараты резерва – линкомицин по 0,5г 3 раза в день или клиндамицин по 0,15г 4 р в день в течение 10 дней.
Обратите внимание!
При непереносимости бензилпенициллина профилактическое лечение пенициллинами пролонгированного действия не проводится. Не рекомендуется применять для лечения ОРЛ сульфаниламиды, ко-тримоксазол и тетрациклины, так как они оказывают бактериостатический эффект и способствуют формированию устойчивых штаммов β-гемолитического стрептококка.
2. Патогенетическая терапия включает прием –
- нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Его продолжительность определяется исчезновением признаков активности ревматического процесса и обычно составляет 1,5-2 месяца. Противовоспалительная терапия наиболее эффективна в обратимой патоморфологической фазе – мукоидного набухания. Своевременно начатая терапия определяет прогноз заболевания.
Одним из механизмов лечебного действий НВПС является угнетение биосинтеза простагландинов (ПГ) путем торможения ферментативной активности циклооксигеназы (ЦОГ). Наряду с нужным подавлением ЦОГ-2 и синтеза ПГ в очаге воспаления, ингибируется и ЦОГ-1, участвующая в синтезе ПГ, играющих роль физиологических гастроцитопротекторов. Это обуславливает побочный ульцерогенный эффект НВПС.
К наиболее известным НПВС относится
- ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая при ОРЛ должна назначаться по1 г 4-5 раз в сутки. Такие дозы способствуют быстрому развитию эрозивно-язвенных поражений желудка с риском желудочных кровотечений (антитромбоцитарное действие аспирина), но меньшие дозы. А.Кисель называл «салициловой мазней» ввиду их неэффективности. Прием препарата вместе с антацидами для ослабления раздражающего воздействия на желудок нейтрализует ацетилсалициловую кислоту и ослабляет ее лечебный эффект. Таким образом, в связи с выраженными ульцерогенными и антиагрегационными свойствами ацетилсалициловая кислота!!! для лечения ОРЛ в настоящее время не используется.
Препаратами выбора являются
-диклофенак (вольтарен, ортофен) и
-индометацин, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью при минимальных побочных эффектах. Препараты назначаются внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в сутки обычно в течение 2 мес.до полного стихания активности ревматического процесса. При выраженном болевом синдроме вольтарен применяют внутримышечно. Индометацин можно назначать в форме ректальных свечей по 50 мг 2 раза в день.
- Реже используют ибупрофен (бруфен) по 0,2г 3-4 раза в сутки.
Новым поколением НПВС являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, подавляющие синтез простангландинов преимущественно в очаге воспаления и практически не оказывающие ульцерогенного действия. К таким препаратам относятся
- нимесулид (найз), который назначают по 100мг 2 раза в сутки в течение 10 дней при выраженном ревматическом полиартрите и
- мелоксикам (мовалис) – по 7,5 – 15 мг1 раз в сутки.
Следует помнить, что при длительном приеме НПВС могут оказывать побочное действие на систему кроветворения, вызывая тромбоцитопению, анемию, лейкопению и даже агранулоцитоз. Наиболее токсичные препараты (бутадион, анальгин, амидопирин, реопирин) в настоящее время не применяются.
При высокой активности ревматического процесса (III степени) показаны:
- глюкокортикоиды (ГКС). Чаще всего назначается преднизалон в начальной дозе 20-30мг в сутки до достижения клинического эффекта (обычно через 2 недели).Затем доза постепенно снижается (на 2,5 мг каждые 5 дней) вплоть до полной отмены с последующим назначением НПВС на несколько недель до нормализации показателей воспалительной актиности.
С иммуносупрессивной целью при затяжном или вяло текущем пароцессе назначают
- аминохинолиновые производные – делагил и плаквенил, соответственно по 0,25г и 0,2г 1-2 раза в сутки на протяжении 6-12 мес. Через год доза препаратов может быть уменьшена в 2 раза, а их прием продолжен еще в течение 12 мес.
3. Симптоматическая терапия включает средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде
- (панангин или аспаркам по 1 табл. 3 раза в день,
- рибоксин по 0,4г 3 раза в день,
- предуктал МВ по 35 мг 2 раза в день,
- кокарбоксилаза по 50-100 мг в/м или в/в).
При болях в сердце назначают:
-курантил по 25мг 3 разха в день, который является хорошим ангиопротектором и антиагрегантом.
При сердечной недостаточности применяют:
- ингибиторы АПФ,
- сердечные гликозиды (дигоксин),
- мочегонные средства.
При тахиаритмиях показаны:
- β-адреноблокаторы и
верапамил.
С седативной целью используют:
- корвалол, -валокардин, -пустырник, -валериану.
После выписки из стационара больной продолжает лечение под наблюдением ревматолога поликлиники или в пригородном санатории («Салют» в РБ). Оно включает прием НПВС и внутримышечные инъекции бензатин бензилпенициллина каждые 3 недели в режиме вторичной профилактики. продолжительность приема НПВС зависит от активности ревматического процесса.
Прогноз в отношении жизни благоприятный при эффективном лечении и отсутствии осложнений.
Профилактика:
первичная:
· повышение защитных сил организма (рациональное питание, закаливание, занятия физическими упражнениями, нормализация режима труда и отдыха, улучшение жилищно-бытовых условий);
· санация очагов хронической инфекции;
· своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии;
вторичная:
· бициллинопрофилактика;
· диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревматизм;
5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.
Задача № 2.
При взятии крови из пальца у ребенка появились слабость, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, АД 60/40 мм рт.ст.
Задания
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику подсчета частоты дыхания и пульса у детей различного возраста.
Эталон ответа
1. Обморок.
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) уложить ребенка горизонтально, с приподнятыми ногами;
б) обеспечить свободное дыхание и достаточный приток свежего воздуха;
в) обтереть лицо холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
г) при затянувшемся обмороке ввести внутримышечно 10% раствор кофеина 0,1 мл/год, кордиамина 0,1 мл/год жизни, 1% раствор мезатона 0,1 мл/год (не более 1 мл);
3. Техника подсчета частоты дыхания и пульса у детей различного возраста согласно алгоритму выполнения манипуляции.
БИЛЕТ № 6.
Задача № 1
К фельдшеру обратилась женщина, 32 лет, с жалобами на быструю утомляемость, одышку и сердцебиение, возникающие при выполнении домашней работы, была кратковременная потеря сознания. Ухудшение состояния отмечает в последние 4 месяца. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангины, инфекционный эндокардит.
Объективно: температура 36,70С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, бледная. При пальпации в области основания сердца определяется дрожание, верхушечный толчок определяется в 6 -м межреберье по левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум во втором межреберье справа от грудины и в точке Боткина. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Назовите необходимые дополнительные исследования.
3. Перечислите возможные осложнения.
4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.
5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.
Эталон ответа
1. Инфекционный эндокардит,вторичный,иммуновоспалительная стадия,активность минимальная,подострое течение, стеноз устья аорты в стадии компенсации
Обоснование:
1) данные анамнеза:
· быстрая утомляемость, одышка и сердцебиение при физической нагрузке, обморок;
· перенесенные заболевания ‑ частые ангины, ОРЗ; инфекционный эндокардит
2) объективные данные:
· при осмотре: бледность кожи;
· при пальпации: дрожание над основанием сердца, смещение верхушечного толчка вниз и влево;
· при перкуссии: расширение границы сердца влево;
· при аускультации: систолический шум в точках аускультации аортального клапана, тахикардия;
2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: увеличение фибриногена, a2-глобулинов, посев крови на гемокультуру: выявление возбудителя, ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование сердца, электрокардиография.
3. Острая сердечная недостаточность.
4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение при обострении основного заболевания.
Принципы лечения:
При подозрении на ИЭ показана немедленная госпитализация для обследования и лечения.
Режим полупостельный
Диета-НКД (№ 10), ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием
Основные принципы лечения:
1. Основа лечения ИЭ- непрерывная антибактериальная терапия длительностью не менее 4-6 недель. Назначают антибиотики, активные в отношении вероятных и установленных возбудителей болезни.
2. Применяют антибактериальные средства бактерицидного действия, комбинируя их с учетом взаимного синергизма.
3. Для создания высокой концентрации антибиотиков в глубине вегетаций предпочтительно внутривенное введение препаратов.
4. Антибактериальная терапия прекращается при нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатах посева крови, исчезновении клинических признаков активности ИЭ.
5. При неэффективности консервативного лечения в течение 4-х недель показано хирургическое лечение.
Антибактериальная терапия начинается незамедлительно после взятия крови для бактериологического исследования.
Различают эмпирическую терапию, назначаемую до идентификации гемокультуры, и терапию ИЭ установленной этиологии (положительная гемокультура).
Несмотря на появление в последнее время высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра действия, лечение ИЭ остается чрезвычайно трудной задачей в связи с появлением высоковирулентных, резистентных к терапии штаммов возбудителей, снижением иммунологической реактивности больных и др. К наиболее часто используемым для лечения ИЭ антибактериальным средствам с бактерицидным действием относятся:
· ингибиторы синтеза клеточной стенки бактерий – β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы);
· ингибиторы синтеза белка (аминогликозиды, рифампицин);
· ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот (фторхинолоны).
До установления возбудителя ИЭ проводится эмпирическая антибактериальная терапия, включающая:
- внутривенные инъекции бензилпенициллина по 12-24 млн ЕД в сутки 4 недели, в первые 2 недели – в сочетании с гентамицином по 80г 2-3 раза в сутки (внутривенно или внутримышечно) или
- внутривенные инъекции ампициллина/сульбактама по 12г в сутки 4 недели и гентамицина по 80 мг 2-3 раза в сутки (2 недели). Указанные схемы являются достаточно эффективными при наиболее частом стрептококковом ИЭ.
Во всех схемах лечения ИЭ гентамицин и другие аминогликозиды применяются не более 14 дней (из-за высокой нефро- и ототоксичности) пациентам не старше 65 лет с енормальным уровнем креатинина крови и без нарушений функций слухового нерва. Иногда практикуют прерывистый курс лечения, когда чередуют два недельных курса лечения гентамицином с недельным перерывом (для предупреждения токсического действия препарата).
При идентификации возбудителя выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему инфекционного агента.
При стрептококковом ИЭ наряду с вышеуказанными схемами применяют в/в не менее 4 недель:
· цефтриаксон по 2г 1 раз в сутки + гентамицин по 80 мг 2 раза в сутки (2 недели) или
· ванкомицин (при аллергии к β-лактамам или устойчивости флоры к пенициллинам) по 1 г внутривенно капельно 2 раза в сутки 4 недели.
При энтерококковом ИЭ применяют внутривенно в течение 4-6 недель:
· бензилпенициллин по 18-24 млн ЕД в сутки + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки (2 недели) или
· ампициллин /сульбактам по 12г в сутки + гентамицин (2 недели), или
· ванкомицин (при аллергии или устойчивости флоры к пенициллинам) по 1 г внутривенно капельно 2 раза в сутки + гентамицин.
При пенициллиноустойчивой стрептококковой или энтерококковой гемокультуре пенициллины и цефалоспорины обязательно комбинируют с гентамицином или применяют ванкомицин.
При стафилококковом ИЭ применяют внутривенно в течение 4-6 недель:
· оксациллин по 8-12г в сутки + гентамицин по 80мг 3 раза в сутки (2 недели) или
· цефотаксин по 2г 3 раза в сутки + гентамицин, или
· ванкомицин (при аллергии к β-лактамам) по 1г внутривенно капельно 2 раза в сутки.
При ИЭ протезированного клапана комбинируют в течение 6-8 недель: оксациллин, рифампицин (300 мг/сутки) и гентапмицин.
При грамотрицательной гемокультуре используют в течение 4-6 недель следующие в течение 4-6 недель следующие препараты:
· цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим) + амикацин по 0,5г 2 раза в сутки 2 недели или
· тиенам по 0,5г 4 раза в сутки + амикацин, или
· циппрофлоксацин по 400 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки.
При грибковом ИЭ назначают в течение 6 недель:
· амфотерицин В в дозе 0,5-0,7 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно + флуконазол 400 мг внутрь 1 раз в сутки.
Подбор антибактериальной терапии у больных ИЭ с отрицательной гемокультурой значительно труднее, а прогноз заболевания хуже, чем при ИЭ с известным возбудителем.