Обмен билирубина
Билирубин образуется из гемоглобина при распаде эритроцитов. В норме в плазме крови обнаруживается свободный билирубин (несвязанный, непрямой) в количестве до 20 мкмоль/л (8.55-20.5 мкмоль/л). В печени свободный билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, и образуется связанный билирубин (прямой), который выводится с желчью в желудочно-кишечный тракт. В кишечнике образуется стеркобилиноген и далее стеркобилин, который выделяется с калом. В геморроидальном сплетении происходит всасывание части стеркобилиногена, он попадает в общий кровоток, фильтруется в почках и выводится с мочой. Часть свободного билирубина превращается в уробилиноген, который также поступает с желчью в желудочно-кишечный тракт. На протяжении кишечника происходит полное всасывание уробилиногена в систему воротной вены, т.е. имеет место кишечно-печеночная циркуляция уробилиногена.
Непрямой (несвязанный) прямой (связанный)
1. не связан с глюкуроновой связан с глюкуроновой кислотой
кислотой (глюкуронит билирубина)
2. в норме обнаруживается в в норме в крови не обнаруживается
крови
3. растворим в жирах растворим в воде
4. в норме в моче отсутствует в норме в моче отсутствует,
может появляться при патологии
Желтуха - синдром, при котором наблюдается желтая окраска кожи, слизистых оболочек и сыворотки крови в результате отложения в них желчных пигментов.
Различают три вида желтух:
- надпеченочная (гемолитическая), которая возникает при повышенном
распаде эритроцитов;
- печеночная (паренхиматозная), которая развивается вследствие нару
шения функции печеночных клеток;
- подпеченочная (механическая), связанная с нарушением выделения желчи в желудочно-кишечный тракт.
Гемолитическая желтуха развивается вследствие повышенного образования свободного билирубина при усиленном разрушении эритроцитов. В крови повышается содержание свободного билирубина, из которого образуется много стеркобилиногена: кал гиперпигментирован, черного цвета, в мочу также поступает много стеркобилиногена.
гипербилирубинемия (за счет свободного билирубина), стеркобилинурия, гиперхолия кала.
Желчь становится густой и может закупорить протоки. Тогда к гемолитической желтухе присоединится механическая.
Механическая желтуха развивается вследствие нарушения оттока желчи в результате закупорки желчевыводящих путей камнем, густой желчью, набухания слизистой при воспалении, а также сдавления извне опухолью, рубцовыми тканями. При механической желтухе определяются два синдрома: холемический и ахолический.
Нарушение оттока желчи приводит к повышению давления в желчных капиллярах и их разрыву. Составляющие части желчи поступают в кровь (холемия). В крови обнаруживается увеличение общего количества билирубина за счет связанного (все ткани и кожа окрашиваются в желтый цвет), увеличение содержания холестерина, появление желчных кислот (холалемия); в моче - связанный билирубин и уробилиноген (моча цвета пива). Желчные кислоты оказывают влияние на сердце, сосуды и ЦНС: вызывают брадикардию, гипотензию за счет повышения тонуса блуждающего нерва. Токсическое действие на ЦНС проявляется в слабости, нарушении сна, головной боли и повышенной утомляемости. Воздействие желчных кислот на чувствительные окончания кожи вызывает сильный зуд.
Отсутствие желчи в кишечнике приводит к ахолическому синдрому, который проявляется обесцвечиванием кала и нарушением процессов пищеварения (нарушается переваривание и всасывание жиров, жирорастворимых витаминов; снижается перистильтика кишечника; развивается гнилостная микрофлора).
гипербилирубинемия (за счет связанного билирубина), гиперхолестеринемия, холалемия, билирубинурия, уробилинурия, ахолия кала.
Паренхиматозная желтуха развивается при повреждении печеночных клеток (гепатит, цирроз). Желчные капилляры сообщаются с кровеносными, поэтому составные части желчи проникают в кровь - возникает холемический синдром, который выражен меньше, чем при механической желтухе. При нарушении функции гепатоцитов уменьшается связывание билирубина, поэтому в крови повышается уровень как связанного, так и свободного билирубина.
Пищеварение при печеночной желтухе нарушается в меньшей степени, чем при механической, т.к. часть желчи поступает в кишечник.
гипербилирубинемия (за счет связанного и свободного билирубина), билирубинурия, уробилинурия, гипохолия кала.
Функциональная недостаточность печени
Печень участвует во всех видах обмена, поэтому при ее недостаточности нарушается гомеостаз организма.
Нарушение углеводного обмена заключается в уменьшении синтеза гликогена, нарушение его расщепления и образования глюкозы из неуглеводных продуктов (глюконеогенез). Это приводит к гепатогенной гипогликемии. Снижение количества гликогена, из которого образуется глюкуроновая кислота, приводит к нарушению обезвреживающей функции печени.
Нарушение жирового обмена проявляется в изменении синтеза и распада жирных кислот, фосфолипидов, холестерина. В печени развивается жировая инфильтрация. Уровень холестерина может быть различным: сниженным, вследствие чего может нарушиться образование стероидных гормонов, или повышенным, что приведет к отложению его в тканях, в интиме сосудов. Нарушается соотношение холестерина и фосфолипидов.
Нарушение белкового обмена заключается в снижении образования белка (белки плазмы крови - альбумины, b-глобулины; факторы свертывания - протромбин, фибриноген и др.), нарушении обмена аминокислот (дезаминирование, переаминирование), образования мочевины. С нарушением белкового обмена тесно связан патогенез печеночной комы.
Нарушение обмена витаминов возникает в результате нарушения всасывания жирорастворимых витаминов A, D, E, K, C, нарушения их депонирования.
Нарушение расщепления (инактивация) гормонов (тироксин, АДГ, глюкокортикоиды, альдостерон, эстрогены и андрогены) может привести к их длительной циркуляции и изменению гормональной регуляции.
Нарушение обезвреживающей функции печени приводит к отравлению организма эндогенными токсическими соединениями (продукты белкового обмена, образующиеся в кишечнике производные фенола индол и скатол) и экзогенными (в том числе лекарственные вещества).
Печеночная кома развивается при массивном разрушении печени (острая дистрофия печени, гепатит, цирроз). В результате нарушения образования мочевины в крови увеличивается содержание аммиака. Аммиак связывается аминокислотами, которые необходимы для обмена веществ в головном мозге: с глутаминовой кислотой и a-кетоглутаровой. Это приводит к нарушению функции ЦНС. Кроме того, эти аминокислоты выключаются из цикла Кребса, в результате чего снижается его эффективность, и снижаются все энергозависимые процессы в организме. Нарушение всех видов обмена приводит к метаболическому ацидозу, который усиливает интоксикацию.
У больных наблюдаются психические расстройства (бред, нарушение сна и др.), тремор, повышение мышечного тонуса, судороги, дыхание типа Куссмауля, печеночный запах изо рта.
Портальная гипертензия - синдром, который развивается в результате повышения давления в системе воротной вены. Причины: печеночные (цирроз печени), внепеченочные (сдавление, склероз, тромбоз воротной вены; сдавление или повышение давления в печеночных венах).
Повышение давления в портальной системы приводит к асциту, увеличению селезенки и развитию анастомозов между воротной веной и полыми венами (нижняя треть пищевода, геморроидальное сплетение). Анастомозы улучшают кровообращение, однако в общий кровоток поступает кровь, которая оттекает от желудочно-кишечного тракта, содержащая токсичные вещества. Это может привести к развитию печеночной комы.
Нарушение кровообращения в брюшной полости приводит к дистрофическим изменениям органов желудочно-кишечного тракта и нарушению их функции. Из расширенных вен пищевода легко возникают кровотечения под действием пептических факторов и проходящей пищи. Такое кровотечение особенно опасно, так как при функциональной недостаточности печени нарушается свертывание крови.
Увеличение селезенки при портальной гипертензии может привести к гиперспленизму - усиление функции селезенки, при котором происходит повышенное разрушение форменных элементов крови. Вследствие этого развивается анемия, тромбоцитопения, лейкопения.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК
(повторить функции почек, механизм образования мочи)
Нарушения мочеотделения включают изменение количества выделяемой мочи. В норме количество мочи зависит от процессов фильтрации и реабсорбции.
Полиурия - увеличение количества выделяемой мочи (свыше 2 л).
Причины:
- внепочечные, связанные с увеличением фильтрации, которое развивается вследствие увеличения АД, снижения онкотического давления плазмы крови, увеличения содержания в плазме осмотически активных веществ (гипергликемия);
- почечные, связанные с - увеличением фильтрации вследствие повышения проницаемости
клубочков (артериальная гиперемия); - уменьшением реабсорбции, которое возникает вследствие нарушения функции канальцевого эпителия. Снижение реабсорбции на 1% приводит к увеличению в два раза количества выделяемой мочи (4-5 л).
Реабсорбция - перенос ионов против градиента концентрации - это энергозависимый процесс. Он нарушается при отравлении ферментативными ядами (содержащие ртуть препараты), гипоксии почек, а также снижении уровня АДГ.
Олигурия - уменьшение количества выделяемой мочи (менее 1.5 л).
Причины:
- внепочечные, связаны с уменьшением фильтрации вследствие снижения АД, повышения онкотического давления крови;
- почечные:
- уменьшение проницаемости клубочков (гломерулонефрит);
- уменьшение количества функционирующих нефронов (хронический гломерулонефрит, нефросклероз);
- повышение реабсорбции в извитых канальцах (избыток АДГ).
Анурия - отсутствие мочи - крайнее проявление олигурии.
Причины:
- внепочечные: снижение систолического АД ниже 70 мм рт. ст., закупорка мочевыводящих путей;
- почечные: отравление солями тяжелых металлов, воспалительный процесс (острый папиллярный некроз).