Лекция
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
В диагнозе онкологического больного, который готовится к операции, следует указать: I) стадию заболевания и обязательно локализацию метастазов, если они есть; 2) осложнения, вызванные развившейся опухолью; 3) сопутствующие заболевания, патологически связанные с предшествующими лечебными мероприятиями.
Таким образом, онкобольной должен рассматриваться как тяжелый соматический больной, у которого исход операции и отдаленные результаты ее во многом зависят не только от радикальности операции, правильности показаний и выполнения ее, но и от общего состояния организма. Слишком травматические операции на границах совместимости с жизнью, тяжелые осложнения в послеоперационном периоде не способствуют хорошим отдаленным результатам.
Особенности онкологических операций
Самым древним и в настоящее время широко распространенным методом лечения злокачественных опухолей является хирургическое лечение. В основе хирургического метода лечения лежит принцип удаления злокачественных опухолей в пределах здоровой ткани и удаление близлежащих регионарных метастазов.
В отличие от общехирургических оперативных вмешательств при хирургическом лечении злокачественных опухолей необходимо придерживаться принципиальных установок абластики и антибластики.
Принципы абластики. Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей понимают такой способ оперирования, при котором удаляются все опухолевые элементы в пределах здоровых тканей. На современном этапе абластическое оперирование возможно во всех случаях рака in situ. При раке I стадии - в 80 %. При других стадиях этот процент соответственно уменьшается. Рецидивы рака зависят от недостаточной абластичности при хирургических вмешательствах. Но при этом нужно учесть, что часть оставшихся клеток подвергается гибели в результате воздействия защитных сил самого организма.
С целью создания максимальной абластики при хирургическом лечении необходимо учитывать особенности распространения первичного очага (Т) и предполагаемых или выявленных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы (N).
При этом зона поражения удаляется в пределах здоровых тканей с учетом характера роста опухолевидных образований. При экзофитной форме роста рака пределы операции могут быть меньшими, при эндофитном - большими. Так при раке желудка при экзофитной форме роста в проксимальном направлении от опухоли нужно отходить в пределах 3-5 см, при эндофитной - 10-15 см, т.е. в первом случае операции проводится в пределах высокой резекции, во втором - полное удаление желудка. Вторым элементом зональности является удаление метастазов в регионарных лимфоузлах. С этой целью, независимо от того, определяются видимые метастазы или нет, единым блоком вместе с органом удаляется ближайший регионарный бассейн лимфатических метастазов. Так, при раке;-желудка удаляется вместе с желудком большой и малый сальники, при раке молочной железы - молочная железа вместе с подлежащими мышцами и жировой клетчаткой подмышечной и подлопаточной зон, а также по ходу подключичной вены.
Под понятием анатомической футлярности при хирургическом лечении необходимо учитывать и анатомическую локализацию опухоли. При этом при удалении первичной опухоли и ее метастазов необходимо удалять полностью анатомический футляр с находящимися в нем тканями (за исключением магистральных сосудов и нервов). Так при раке нижней губы проводится фасциально-футлярное удаление клетчатки и лимфатических узлов подчелюстной и подбородочной областей (операция Банаха), при меланоме кожи нижней конечности помимо иссечения участка пораженной ткани фасциально-футлярным методом, удаляются ткани в паховой области (операция Дюкена).
Помимо вышеуказанных факторов при соблюдении абластики при хирургическом лечении с целью уменьшения рассеивания опухолевых элементов в ране служат следующие мероприятия: раннее легирование венозных сосудов, отводящих кровь от опухоли, перевязка трубчатых органов выше и ниже опухоли, обкладывание пораженного опухолью органа марлевыми салфетками, частая смена перчаток и инструментов.
Принципы антибластики. Под антибластикой понимают в оперировании злокачественных опухолей принцип уничтожения клеток злокачественной опухоли в пределах операционной зоны. С этой целью применяются электрохирургические методы оперирования, обработка органа спиртом, применение химиопрепаратов в конце операции, а также применение предоперационной, внутриоперационной и послеоперационной ионизирующей радиации.
Понятие об операбильности, иноперабильности резектабильности.
Операбильность (от латинского operabillis - поддающийся оперативному лечению) - состояние больного, позволяющее прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Иноперабильность- состояние, исключающее возможность хирургического лечения. Эти понятия условные, и зависят от анатомической локализации патологического очага, физиологического состояния организма, вызванного основным процессом или сопутствующими заболеваниями, т.е. приходится учитывать анатомическую и физиологическую недопустимость операции.
Под резектабильностью понимают возможность произвести резекцию или удаление органа с патологическим очагом. В ряде случаев до операции трудко судить о резектабильности.
Существует еще понятие о хирургической недозволенности операции, когда в лечебном учреждении нет условий для производства той или иной оперции, особенно сложной (нет подготовленных кадров, плохое техническое оснащение и т.д.)
Виды хирургических методов. Наиболее распространенным методом оперирования является методика с применением обычного скальпеля или ножниц. С целью соблюдения принципов антибластики применяется электрохиругический метод, когда вместо скальпеля используется электронож, и для гемостаза применяется электрокоагулирование кровеносных сосудов.
За последнее время определнное внимание привлекает к еебе применение дазера - концентрированного пучка света, физически уничтожающего опухоль. Действие лазера складывается из термического, электромагнитного, фотоэлектрического, электрохимического, ударного и других эффектов. Действие лазера более выражено на пигментные ткани, и в связи с этим он большее значение нашел при лечении меланом. Ближайшие результаты хорошие, но отдаленные результаты пока еще не получены.
Ультразвук может быть применен лишь как способ разъединения тканей во время хирургической операции. По предварительным данным ультразвуковой скальпель дает меньшую кровоточивость и способствует гибели опухолевых клеток в ране. При некоторых поверхностно-расположенных опухолях (гемангиомы) применяется криохирургия - применение жидкого азота с целью замораживания и на этом фоне гибели опухоли.
Типы онкологических операций. Различают следующие типы онкологических операций: радикальные, паллиативные и симптоматические. К радикальным операциям относятся: I) обычные радикальные операции, при которых удаляют опухоль в пределах здоровых тканей и ближайшие барьеры лимфатического метасгазирования (высокая резекция желудка, радикальная мастэктомия по Холстеду); 2) расширенные операции, при которых увеличивается объем удаления зон регионарного метастазирования, например, при радикальной мастэк-томии дополнительно удаляют единым блоком парастернальную клетчатку - расширенная радикальная мастэктомия по Веронези; 3) комбинированные операции, при которых вместе с основным пораженным органом удаляется частично или полностью орган, вторично захваченный в опухолевый процесс, например, резекция желудка с частью левой доли печени или поперечноободочной кишки; 4) сверхрадикальные операции проводятся по принципу комбинированных операций но при этом удаляются функционально важные органы и ткани, например, экстирпация матки вместе с мочевым пузырем и прямой кишкой, удаление языка вместе с нижней челюстью. Сверхрадикальные операции в настоящее время не применяются.
К паллиативным операциям относятся так²耀 операции, когда удаляется первичная опухоль с оставлением метастазов, когда их технически невозможно удалить. Обычно эти операции выполняются при распаде опухоли со значительным кровотечением, раковой интоксикацией, непроходимостью органа и т.д. В последующем этим больным можно произвести лучевую или химиотерапию.
К симптоматическим операциям относятся такие виды оперативного вмешательства, когда устраняется ведущий патологический симптом у данного больного. Но при этом первичная опухоль остается, например, наложение гастроэнтероанастомоэа при раке выходного отдела желудка, наложение anus pretor naturalis при раке прямой кишки. Эти операции только облегчают состояние больного. Применяется ряд и других оперативных вмешательств не только с целью, допустим, удаления первичной опухоли, а с целью изменения гормонального равновесия, а в связи с ним и излечения больного. Например, удаление яичников, надпочечников, передней доли гипофиза при раке молочной железы; удаление яичек при раке предстательной железы и раке грудной железы у мужчин.
Диагностические операции. К ним прибегают тогда, когда исчерпаны все возможности для уточнения диагноза, и в тех случаях когда необходима морфологическая верификация диагноза. Диагностические операции применяются с целью установления точного диагноза и, если позволяет возможность, выполнения того или иного объема хирургического лечения. При этом необходимо их не смешивать с пробными операциями, когда диагноз у больного выяснен, но объем оперативного вмешательства трудно решить до производства операции.
Формы хирургических операций. Резекция - удаление части органа с восстановлением его непрерывности, например, резекция желудка по принципу Бильрот-1 - восстановление непрерывности путем наложения анастомоза культи желудка с 12-перстной кишкой, при резекции желудка по Бильрот-2 восстановление непрерывности органа не производится, в этом случае прохождение пищи происходит через анастамоз с петлей тонкой кишки ит.д. Ампутация-отсечение, усечение части или полностью органа, когда одна его часть находится снаружи, например, ампутация молочной железы, конечности, прямой кишки. Экстирпация - полное удаление всего органа. Это термин обычно применяется при удалении внутреннего органа, например, экстирпация матки, мочевого пузыря, гортани.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Н.Н.Александров, Г.А.Пантюшенко. Операция на надпочечниках у больных далеко зашедшим раком молочной железы. Минск, "Беларусь", 1971.
2. А.П.Баженова. Показания к операции Патея при раке молочной железы. "Хирургия", 1971.
3. Е.Л.Березов. Расширенная и комбинированная резекция желудка при раке. М., 1957.
4. Э.Н.Вацян, Р.А.Тощаков. Операция при раке пищевода. В кн. "Атлас грудной хирургии" под ред. Б.В.Петровского. Т.2, М., 1974
5. Н.Н.Блохин, Б.Е. Петерсон. Клиническая онкология. Т.1,2 М., 1971.
6. Г.М.Толстова. Электрохирургический метод лечения рака молочной железы. М., 1959.
7. Н.И.Трапезников. Лечение первичных опухолей костей. М,1968
8. Б.Е.Петерсон. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. М., 1976.
9. Н.Н.Петров. Руководство по общей онкологии. М., 1961.