Моторное развитие. В этот возрастной период поза ребенка определяется развивающимися выпрямляющими реакциями туловища.
В положении на спине конечности в полусогнутом положении, кисти почти постоянно открыты. Поза зависит от двигательной активности ребенка. Физиологическая гипертония сгибателей сменяется нормальным мышечным тонусом. Сопротивление пассивным движениям практически отсутствует. Объем движений в конечностях полный. В этом периоде ребенок, лежа на спине, часто принимает позу «лягушки»: бедра согнуты, повернуты кнаружи, колени также несколько направлены кнаружи. Из этого положения, слегка приподнимая таз, ребенок двигает ногами вперед к лицу, играет ногами и даже тянет их в рот. Самым важным показателем этого периода является движение рук и независимость движений головы и конечностей. Малыш все чаще поворачивает голову, поднимает руки вверх, поднимает их до уровня глаз и выше, тянется к игрушке, захватывает, перекладывает ее из руки в руку, подносит ко рту, ощупывает одежду, перебирает ее пальчиками, складывает руки. Захват предмета — это первое целенаправленное движение грудного ребенка. В начале периода возможен захват предмета только перед грудью, а к концу периода ребенок способен взять предмет, находящийся над лицом или сбоку. К 6 месяцам реакция хватания совершенствуется с точки зрения быстроты ее возникновения и точности захвата. Акт хватания связан с формированием зрительно-моторной координации, которая является узловой в этот период.
При потягивании за руки на 5 месяце жизни голова с туловищем располагаются по одной линии, ноги слегка согнуты. К 6 месяцам голова сгибается еще больше, голова притягивается к груди. Четырехмесячный ребенок пытается повернуться на бок. Сначала поворот осуществляется «блоком»: сгибает голову, поворачивает ее в сторону, за головой следует туловище. К концу третьего периода ребенок осваивает повороты со спины на живот с элементами ротации между плечевым поясом и тазом. Затем возникают повороты вокруг оси тела, начиная с нижней части: поворот ног ведет к повороту верхней части туловища. В положении на животе постепенно исчезает флексорная поза. Формируется разгибание головы и выпрямление туловища, что способствует дальнейшему выпрямлению ног. В возрасте 4—5 месяцев ребенок лежит на животе, опираясь на предплечья, согнутые под прямым углом, открывает кисть. Голова по средней линии, ноги разогнуты. К концу этого периода возможна опора на ладони вытянутых рук с приподнятой грудной клеткой. К концу третьего периода в положении горизонтального подвешивания голова поднята, туловище и ноги разогнуты. Развивается оптическая реакция на опору рук: при приближении к столу руки ребенка выпрямляются и вытягиваются к опоре. В положении вертикального подвешивания ребенок в ответ на зрительные и слуховые раздражители свободно поворачивает голову, подтягивает ноги к животу. Поставленный на опору, выпрямляет голову и туловище. Опора к 6 месяцам становится хорошей.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы с 4 месяцев на мышечный тонус и позу не оказывают никакого влияния, только во сне ребенок может принимать асимметричную позу.
Безусловные рефлексы, за исключением сосательного и Моро, уже не вызываются. Отдельные компоненты рефлекса Моро могут сохраняться до 6 месяцев.
Нарушение двигательного развития проявляется в том, что у детей с двигательной патологией при наличии повышенного мышечного тонуса сохраняется патологическая поза: сгибательная, разгибательная или асимметричная, говорит о патологическом развитии центральной нервной системы. При патологии отмечается выраженное сопротивление пассивным движениям, уменьшение их объема. В третий возрастной период сохранение мышечного тонуса, как правило, сочетается с тоническими рефлексами, которые задерживают нормальную постуральную активность. В положении лежа на спине заметна тенденция к разгибательному положению головы, туловища и конечностей. Разгибательная поза рук сочетается с пронацией предплечий и кистей и сгибанием пальцев, разгибательное положение ног сочетается с приведением и внутренней ротацией бедер, иногда перекрестом ног на Уровне голеней и подошвенном сгибании стоп.
В положении на животе усиливается, а не уменьшается флексорный тонус. Руки продолжают распо лагаться под грудью, их трудно отвести в стороны, выдвинуть вперед. При этом ноги слегка разогнуты, таз поднят. Такая поза обусловлена влиянием шейного тонического рефлекса (ШТР).
В случае легкого поражения диагностика затруднена, поэтому можно провести пробы, выявляющие незначительные нарушения двигательного развития:
• на разгибание головы и шеи лежа на спине;
• на тракцию за руки;
• на АШТР;
• на отсутствие шейной выпрямительной реакции;
• на спазм аддукторов бедер;
• на защитный поворот головы;
• на флексорную спастичность мышц;
• на опорную функцию рук.
В этот возрастной период безусловные рефлексы уже не вызываются, кроме рефлексов сосательного и Моро (до 5 месяцев). У глубоко недоношенных детей отдельные рефлексы могут сохраняться более длительно.
Повышение мышечного тонуса в сочетании с позотоническими рефлексами препятствует формированию возрастных двигательных навыков, нарушает произвольную активность, в первую очередь рук. Затруднены направленные движения рук к игрушкам, захват, если и получается, то в пронаторной позе предплечья и кисти. Из-за выраженного АШТР ребенок не может поднести руку и игрушку ко рту.
При мышечной гипотонии сопротивление пассивным движениям снижено вплоть до полного отсутствия. При выраженной гипотонии с рождения к 6-му месяцу могут сформироваться разгибательные контрактуры. Такие дети предпочитают лежать на спине, к игрушке не тянутся, вложенную в руку игрушку быстро выпускают. В этот период еще больше заметна задержка развития цепных установочных рефлексов. Мышечная гипотония в этом периоде может свидетельствовать о перинатальном поражении мозга, начинающемся рахите, соматических заболеваниях, нарушении питания, эндокринной патологии, нервно-мышечных заболеваниях. Мышечная гипотония вследствие перенесенной гипоксии чаще всего к 3-му месяцу жизни через период нормализации мышечного тонуса переходит в гипертонус.
Встречается и мышечная дистония, характерная для недоношенных детей, детей с низкой массой тела. Синдром мышечной дистонии характеризуется сменой гипо- или нормотонии мышц в покое мышечным гипертонусом при попытке пассивных движений или попытке произвести активное движения, а также при положительных или отрицательных эмоциях. Выраженная мышечная гипотония задерживает развитие выпрямительных реакций так же, как и гипертонус. Нарушение двигательного развития с 4 до 6 месяца сопровождается задержкой цепных выпрямительных реакций туловища. В этом случае, лежа на животе, ребенок не опирается на предплечья, не поднимает голову и не удерживает ее в срединном положении или делает это как в более раннем возрасте. В положении на спине не формируется сгибание головы и подтягивание.
При тракции за руки ребенок не подтягивается к рукам, а откидывается назад или поднимается вместе с согнутыми руками «дощечкой». Полностью отсутствуют или слабо выражены попытки к повороту на бок и на живот. При одностороннем поражении поворот осуществляется только через пораженную сторону.
В положении горизонтального подвешивания при высоком тонусе мышц сохраняется флексорная поза. При мышечной гипотонии голова и конечности свисают. При вертикальном подвешивании дети с гипертонусом мышц плохо удерживают голову, с трудом поворачивают ее в сторону. При приближении к поверхности — опора на пальцы. При гипотонии, даже к концу периода, опора практически отсутствует: нет разгибания туловища, ноги подгибаются. При дистонии мышц опора в полусогнутом положении.
Таким образом, нежелание ребенка 4—5 месяцев лежать на животе, невозможность в этот период удерживать голову по средней линии в горизонтальном и вертикальном положении, отсутствие опоры на предплечья в положении лежа на животе, задержка попыток поворотов на бок после 4 месяцев и на живот после 5 месяцев не только самостоятельных, но и при стимуляции игрушкой, наличие патологического мышечного тонуса и тонических рефлексов, а также повороты «блоком » (отсутствие ротации между плечевым поясом и тазом) являются диагностическими критериями задержки двигательного развития.
С 3 до 6 месяцев отмечается дальнейшее развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций. Совершенствуется слуховое и зрительное сосредоточение и прослеживание в любом положении (лежа на спине, на животе, на руках у взрослого). К 4 месяцам ребенок локализует звук в пространстве (поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его). К 5 месяцам совершенствуется общение ребенка с взрослыми, начинает дифференцироваться «комплекс оживления».
Возникает ориентировочная реакция: прежде чем вступить в контакт, ребенок внимательно всматривается в лицо взрослого. Отличает близких людей от чужих (по-разному реагирует на лицо знакомого и незнакомого человека). При виде чужих людей перестает улыбаться, усиленно и напряженно их рассматривает, может заплакать. Появляется новая эмоциональная реакция — радость при узнавании матери и крик после ее ухода. Ребенок различает ласковую и строгую интонацию обращенной к нему речи. К 6 месяцам малыш узнает по звучанию свое имя.
Важнейшими достижениями на этом этапе является развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук (умение захватывать предмет, удерживать и манипулировать). В 4—5 месяцев ребенок начинает тянуться к игрушке и захватывает ее, развивается зрительно-моторная координация (взгляд направляет и контролирует движение руки). Захват предмета — первое целенаправленное действие грудного ребенка. Хватание постепенно совершенствуется, ребенок свободно берет игрушку из разных положений и начинает осуществлять простейшие манипуляции.
Нарушение познавательного развития у детей двигательной патологией характеризуется тем, ч' эмоциональное общение со взрослыми кратковременно, ориентировочная реакция быстро переходит в реакцию страха. В реакции на новое эмоциональный компонент преобладает над познавательным (в новой обстановке ребенок начинает кричать, плакать). «Комплекс оживления» часто неполноценен и не дифференцируется (из-за выраженных двигательных нарушений)
Прослеживание за предметами фрагментарное, ребенок не изучает игрушку, не «ощупывает» ее взглядом и после некоторого сосредоточения теряет к ней интерес. Интерес к игрушкам и окружающим предметам снижен. Ребенок предпочитает рассматривать свои руки, а не игрушки. Локализация звука в пространстве чаще не выражена. Иногда сохраняется повышенная чувсвительность на любой слуховой раздражитель в виде вздрагивания, мигания век, плача.
В тяжелых случаях при выраженных двигательных нарушениях отсутствует зрительно-моторная координация: ребенок не тянется к предмету и не захватывает его. Движения рук замедленны, некоординирован-ны. У многих отмечается патологическое состояние кистей рук, характеризующееся приведением большого пальца к ладони и плотным сжатием кулаков. В более легких случаях зрительно-моторная координация неполноценна, она только начинает развиваться (ребенок тянется к предмету, но захват не удается; он может удержать вложенную игрушку, но не дотягивает ее до рта).
Доречевое развитие. У здорового ребенка в П1 период появляется истинное или певучее гуление, которое отличается от начального разнообразием звуков с преобладанием сочетаний гортанных и гласных, продолжительностью, певучестью, интонационной вариабельностью. Звуки гуления возникают на выдохе, что является своеобразной тренировкой речевого дыхания, и произносятся спонтанно, с открытым ртом. В период певучего гуления наиболее интенсивно развивается интонационная система языка. Звуки, составляющие гуление, уже приближаются к стандартным фонемам, которые выступают как самостоятельный речевой сигнал.
На этом этапе отмечается переход чисто рефлекторных звуков в социализированные, т. е. звуки гуления все больше и больше начинают выполнять функцию общения ребенка с окружающими. Ребенок активнее гулит в присутствии других людей. В период певучего гуления произнесение звуков не сопровождается общими, диффузными движениями и не является составной частью «комплекса оживления», как это было в предыдущий период. Постепенно диффузные движения притормаживаются, ребенок как бы сосредотачивается на новых для него артикуляционных и слуховых ощущениях. Прислушиваясь и подражая самому себе, ребенок произносит цепочки звуков. Самоподражание в гулении — новое качественное приобретение в доречевом развитии ребенка в данный период.
Репертуар звуков гуления постепенно обогащается, удлиняются цепочки звуков и, наконец, появляется сочетание губных звуков с гласными (па, ба, ма), что свидетельствует о переходе к следующему этапу доречевого развития — лепету.
Патология голосовых реакций у детей с двигательными нарушениями в III периоде развития может быть выражена в разной степени: в виде полного отсутствия или неполноценности, специфических особенностей произнесения звуков гуления. Полное отсутствие голосовых реакций отмечается лишь у детей с тяжелым поражением нервной системы. У многих детей гуление появляется в более поздние сроки. Неполноценность голосовых реакций проявляется в отсутствии или бедности интонационной выразительности гуления, отсутствии далее элементов самоподражания, бедности и однообразии звуковых комплексов, редкости их возникновения. Однообразие звуков сочетается с их специфическим произнесением: звуки тихие, нечеткие часто с носовым оттенком, не соответствующие фонетическим единицам языка.
Большинство детей с двигательной патологией в данный период издает редуцированные (усредненные)
гласные звуки и их сочетания (а, э, аэ, эо) — спонтанно или при общении с взрослым. Эти короткие звуки гуканья, как правило, не имеют интонационной окраски.
Отдельные недифференцированные звуки представляют собой элементы гуления. При этом они короткие, лишены певучести звучания. Заднеязычные звуки (г, к, х) в гулении часто отсутствуют, так как для их артикуляции необходимо участие корня языка, что затруднено вследствие его напряжения и ограничения подвижности.
Недостаточная активность гуления тормозит ход становления речедвигательного и речеслухового анализатора.
IV период (6-9 месяцев)
Моторное развитие. IV период характеризуется разнообразной двигательной активностью нормально развивающегося ребенка. Малыш часто меняет позу, быстро поворачивается на живот, свободно крутится на животе с вытянутыми и отведенными в стороны ногами. В положении на животе ребенок высоко поднимает голову, поворачивает ее во все стороны, а иногда и назад, опирается на вытянутые руки и легко переносит центр тяжести с одной руки на другую. Опираясь на одну руку, он другой тянется к игрушке. В начале этого периода появляется попытка к ползанию назад. К 8 месяцам ребенок начинает двигаться вперед к игрушке. Может повернуться с живота на спину. Встает на четвереньки.
В начале этого периода ребенок, как правило, садиться самостоятельно еще не может. Посаженный ребенок в 6—7 месяцев сидит непродолжительное время. Если взять лежащего на спине ребенка за руку и слегка подтянуть, он тотчас же садится, опираясь на другую руку. В 7—8 месяцев малыш может сидеть без поддержки с достаточно прямой спиной и даже садиться самостоятельно из положения стоя на четвереньках или с поворотом на бок. В 8—9 месяцев ребенок начинает самостоятельно вставать, ухватившись за сетку кровати или манежа, сначала на колени, а затем на ноги. Наряду с верхним появляется нижний рефлекс Ландау, при котором в горизонтальном подвешивании ребенок разгибает голову, верхнюю часть туловища, а затем таз и ноги, образуя дугу, открытую кверху. Эту позу он не может удерживать длительное время, но после отдыха рефлекс можно вызвать опять. После 7 месяцев одновременно с вставанием на четвереньки, ползанием, сидением формируются реакции равновесия. С улучшением контроля над положением туловища руки освобождаются для более дифференцированных действий. В 7—8 месяцев ребенок стучит, размахивает игрушками. В этот период совершенствуется функция доставания и захвата (с использованием большого пальца).
О нарушении моторного развития в IV период свидетельствует наличие патологической, не соответствующей возрасту позы на животе и спине; невозможность самостоятельно изменить положение тела; снижение возрастной спонтанной двигательной активности. Даже при легком поражении изменение мышечного тонуса выявляется при внешнем осмотре и наблюдении за поведением ребенка. В соответствии с преобладанием типа повышения тонуса (флексорный или экстензорный) меняется поза в покое, причем не только туловища и головы, но и рук. В период возбуждения нарушения становятся более выраженными, проявления дистонии и дистонические атаки — более явными.
Задержка двигательного развития на более ранней стадии, отсутствие оптической опоры рук, позы на животе, невозможность приподняться на вытянутых руках, невозможность манипулировать одной рукой при опоре на трех других конечностях, патологическая опора на пальцы, а не на полную стопу свидетельствуют о поражении нервной системы. Если ребенка посадить, то он не в состоянии удержать правильную позу даже кратковременно. Поворачивается только блоком, реакции равновесия не выражены. Нет попыток передвигаться или передвигается неправильным способом. Отсутствие попыток принять вертикальную позу к 9 месяцам — важный признак нарушения развития движений в этот период.
Познавательное развитие. Для нормального развития познавательной деятельности ребенка в IV периоде характерным является появление начального понимания обращенной речи (выделение по слову близких людей, нескольких знакомых предметов, игрушек, часто называемых и находящихся в определенном месте; выполнение разученных ранее действий — «ладушки», «до свидания», «дай ручку»).
Ребенок осуществляет неспецифические манипуляции с предметами, т. е. действует стереотипно, одинаково, не учитывая даже физических свойств предметов (перекладывает из руки в руку, стучит, трясет ими, похлопывает по ним рукой, тянет в рот, сосет, бросает). Все действия сопровождаются выразительной мимикой, разнообразными по интонации голосовыми реакциями, выражающими удивление, радость, неудовольствие. Все это — проявления активной познавательной деятельности, которая формируется на основе зрительно-моторного манипулятивного поведения.
Нарушение познавательного развития у детей с двигательной патологией проявляется в том, что у них часто отмечается слабость слуховых дифференцировок на голос, тон, недостаточность слухового внимания и трудности определения звука в пространстве, что задерживает развитие начального понимания обращенной речи.
Ориентировочная реакция на новое лицо недостаточна и не переходит в познавательный интерес. Отсутствует готовность к совместной деятельности со взрослым, стремление к подражанию. Ребенок не выполняет разученные ранее действия. Вместо ориентировочной реакции и манипулятивной деятельности выражены общий «комплекс оживления» и подражательная улыбка. В тяжелых случаях дети пассивны, не интересуются окружающим, эмоциональные реакции бедные, маловыразительные.
Зрительно-моторная координация только начинает развиваться. Чаще всего дети не совершают неспецифических манипуляций с предметами. Начинает развиваться функция хватания, но она несовершенна. При захвате движения пальцев недифференцированные, расположение их на предмете случайно.
Доречевое развитие. При нормальном развития IV период знаменует собой начало лепета. К б месяцам нормально развивающийся ребенок начинает произносить сочетания губных и гласных звуков (ба-а-а, ма-а-а), а также сочетания язычных и гласных звуков (та-а-а, ла-а-а). Вначале слоги произносятся однократно, очень редко, как бы случайно.
Лепет имеет важное значение в развитии речи. В период лепета происходит соединение отдельных артикуляций в линейную последовательность, что считается существенным механизмом слогообразования. Повторное произнесение слогов под контролем слуха способствует формированию необходимой для речи слух о-вокальной интеграции. Ребенок сначала повторяет звуки, как бы подражая самому себе (аутоэхола-лия), а позже начинает подражать звукам взрослого (эхолалия). Для этого он должен слышать звуки, отбирать наиболее часто слышимые и моделировать свою собственную вокализацию. Стадия канонической вокализации характеризуется повторением двух одинаковых слогов (ба-ба, па-па, ма-ма, да-да). Кроме типичных повторяемых слогов, ребенок произносит и отдельные слоги и гласные звуки. В лепете каждый звук артикулируется на выдохе, т. е. тренируется координация между дыханием и артикуляцией.
Характерна определенная последовательность в появлении звуков лепета. Согласные звуки появляются в следующем порядке; гортанные е, к х; губные и губно-носовые б, м; зубные и зубно-носовые т, д, н. Среди гласных раньше всего появляются гласные передне-среднего ряда средне-нижнего подъема. Характерной является тенденция к сглаживанию артикуляции гласных звуков.
Примерно с 6—7 месяцев лепет приобретает социализированный характер. Ребенок больше лепечет при общении со взрослым. Он слушает речь других и постепенно начинает использовать голосовые реакции для привлечения внимания окружающих.
Нарушение доречевого развития проявляется в том, что на этом этапе для детей с двигательными расстройствами характерна низкая голосовая активность. Лепет отсутствует или малоактивный, без четкой интонационной выразительности, возникает редко. Реакция на обращенную речь проявляется бедными звуковыми комплексами, лишенными эмоциональной окраски. Чаще всего голосовая активность детей в данный период на уровне гуления. Самоподражание в гулении только начинает развиваться. Стремление к звукоподражанию обычно отсутствует или выражено незначительно.
V период (9-12 месяцев)
Моторное развитие. В этот период происходит дальнейшее усложнение движений, направленных на поддержание туловища в вертикальном положении, что способствует высвобождению руки для манипулятивной деятельности.
В период бодрствования ребенок находится на спине минимум времени. Потребность познания окружающего мира заставляет ребенка часто менять положение. Мышечный тонус нормальный и не мешает активным движениям. Ползание становится основной формой передвижения. В результате совершенствования вестибулярной функции и координации ребенок может передвигаться с помощью одновременного движения руки и противоположной ноги вперед, сохраняя вес тела только на двух конечностях. Совершенствуется самостоятельное сидение и умение сесть из любого положения тела (лежа, стоя на четвереньках, стоя у опоры). Вставание развивается и совершенствуется в том случае, если в положении сидя удерживается равновесие. Встает ребенок благодаря активной работе рук: под контролем зрения ребенок хватается за опору, фиксируется и подтягивается. В вертикальном положении он осваивает целую серию новых движений: наклоны, приседания, подъем одной ноги. Когда в вертикальном положении совершенствуются реакции равновесия, ребенок начинает ходить, сначала у опоры приставным шагом. Осваивается новое движение рук — произвольное отпускание предмета: сначала предмет бросается всей рукой, а затем отпускается из пальцев рук. Дифференцируются движения пальцев: появляется указательный жест, «ковыряние» одним пальцем. Ребенок начинает мять и рвать бумагу. К концу периода может взять предмет двумя пальцами. При потягивании за руки ребенок быстро садится и встает на ноги.
При нарушении двигательного развития патологические признаки задержки развития, наблюдаемые в этот период, как правило, заметны уже на предыдущем этапе. Это относится, прежде всего, к произвольной моторной активности. В то же время легкие мозжечковые расстройства и легкие парезы могут обнаруживаться, когда ребенок начинает вставать на ноги и передвигаться у опоры, активно манипулировать предметами. В это время появляются и становятся более выраженными нарушения опорно-двигательного аппарата.
Поза и нарушения моторики зависят от степени выраженности патологических рефлексов и степени изменения мышечного тонуса. Наличие в этот период выраженных тонических рефлексов и рефлексов спинального автоматизма являются неблагоприятными Ш диагностическими признаками и могут свидетельствовать о развивающейся церебральной патологии.
Невыраженные двигательные нарушения возможны и при поствакцинальных осложнениях, и при развивающемся рахите, и при нарушениях метаболизма, и при нервно-мышечных заболеваниях.
Как мы уже говорили, патологические симптомы могут быть различной степени и усиливаться, или усугубляться с возрастом и при наличии дополнительных заболеваний.
Познавательное развитие. При нормальном развитии отличительной особенностью этого периода является интенсивное развитие понимания обращенной речи, дифференцированность эмоциональных и сенсорных реакций.
С 9 месяцев у ребенка отмечается ситуативное понимание обращенной речи: он по просьбе взрослого находит и дает предметы и игрушки, отвечает действием на словесную инструкцию, подражая взрослому, играет в «ладушки», «прятки», «догонялки», «сорока-ворона» (выполняет разученные действия и движения).
Все действия ребенка эмоционально окрашены. Ребенок осуществляет специфические манипуляции с предметами — действует по-разному, учитывая физические свойства предметов (резиновую игрушку сжимает, погремушкой гремит, мяч катает, коробку с крышкой открывает-закрывает, кольца снимает со стержня, отталкивает подвешенные игрушки).
Нарушение познавательного развития характеризуется тем, что у детей с двигательной патологией дифференцированные эмоциональные и познавательные реакции отстают в развитии. Реакция на новое, на незнакомого человека неадекватная. Снижен интерес к окружающим предметам-игрушкам. Реакция на речевое общение неполноценна: ребенок чаще всего не понимает обращенную к нему речь, не отвечает действием на словесную инструкцию.
Зрительно-моторная координация нарушена. Только некоторые дети могут захватить предмет, совершить с ним простейшие неспецифические манипуляции, но их движения неловки, скованы, однообразны. Дети не осваивают специфические манипуляции с предметами.
Доречевое развитие. Для начала V периода при нормальном доречевом развитии характерен активный лепет ребенка, состоящий из 4—5 и более слогов. Он «расцветает», обогащается новыми звуками, интонациями и становится постоянным ответом на голосовое общение взрослого. Ребенок эхолалично повторяет слоги, хорошо копирует интонацию, воспроизводит мелодику слов, приветствий, с удовольствием произносит восклицания, междометия. Восклицания сопровождаются выразительной мимикой и жестами. Голосовое общение ребенка со взрослым расширяется, он начинает сигнализировать голосом о биологических нуждах, выражать эмоции удовольствия и неудовольствия, появляется новая интонация просьбы. Ребенок произносит слоги разных типов: согласный-гласный и даже согласный-гласный-согласный. У одних детей этот этап короткий, рудиментарный, и они быстро переходят к речи, произнося сочетания слогов, имеющих определенное обозначение — «лепетные слова»; у других этот этап затягивается.
Начало общения ребенка с взрослым при помощи интонационно-выразительных звукосочетаний, выполняющих роль слов-предложений, является характерной качественной особенностью этого периода. К концу года ребенок соотнесенно произносит от 5 до 10 лепетных слов и звукоподражаний, обозначая ими определенные предметы.
Нарушение доречевого развития у детей с двигательной патологией характеризуется тем, что спонтанный лепет часто не появляется и в этот возрастной период, что значительно отстает от нормы. В более легких случаях, если лепет все-таки начинает развиваться, он характеризуется фрагментарностью, бедностью звукового состава, отсутствием слоговых комплексов. Издаваемые звуки однообразны, интонационно невыразительны, монотонны. Ребенок не может произвольно менять высоту и громкость голоса. Подражательная звуковая активность крайне низкая.
Чаще всего в лепете детей с двигательными нарушениями присутствуют гласные звуки а, э и губно-губные согласные k, л, б (если не выражены нарушения тонуса круговой мышцы рта). Наиболее характерными в лепете являются сочетания гласных а, э с губно-губными согласными: па, ба, ма, ама, ana. Редко встречаются в лепете губно-зубные, передне-, средне-, заднеязычные звуки. Почти нет противопоставлений согласных звуков: звонких глухим, твердых мягким, смычных щелевым.
Снижение потребности в голосовом и речевом общении, а также низкая голосовая активность детей с двигательной патологией не обеспечивает готовности артикуляционного аппарата к четкому произнесению звуков. Патологическое состояние речевого аппарата также препятствует развитию артикуляционной моторики и появлению новых звуков.
Итак, к году у детей с двигательными нарушениями наблюдается снижение потребности в речевом общении и низкая голосовая активность. Индивидуальные сроки появления речи у детей с двигательными нарушениями значительно колеблются, что зависит от локализации и тяжести поражения мозга, состояния интеллекта, своевременности и адекватности коррекционно-логопедической работы.