Учреждение здравоохранения: |
Отделение: |
Палата: |
Куратор: |
Информация о пациенте |
Фамилия. Имя. Отчество: |
Дата рождения: |
Дата и время поступления: |
Виды транспортировки: самостоятельно ¨, на каталке ¨, на кресле ¨ |
Побочное действие лекарств (непереносимость) и других веществ: |
(название препарата, характер побочного действия) |
Направлен: в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, через ¨ часов после начала заболевания |
Постоянное место жительства (адрес, телефон): |
Телефон экстренной связи: |
Место работы, профессия, должность: |
Врачебный диагноз: |
Оценка общего состояния пациента | |
Жалобы больного при поступлении: | |
История развития настоящего заболевания | |
Жалобы больного в настоящее время: | |
С какого времени считает себя больным: | |
С чем связывает свое заболевание: | |
Перенесенные заболевания: | |
Вирусный гепатит | нет ¨ да ¨ |
Гемотрансфузии, донорство | нет ¨ да ¨ |
Операции, травмы | нет ¨ да ¨ |
Туберкулез | нет ¨ да ¨ |
Кожные и венерические заболевания | нет ¨ да ¨ |
Профессиональные вредности | нет ¨ да ¨ |
Инвалидность | нет ¨ да ¨ |
Семейное положение: женат (замужем) | нет ¨ да ¨ |
Вредные привычки: | |
курение | нет ¨ да ¨ |
употребление алкоголя | нет ¨ да ¨ |
употребление наркотиков | нет ¨ да ¨ |
Наследственность отягощена | нет ¨ да ¨ |
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты продукты питания бытовые химические вещества иные аллергены | нет ¨ да ¨: __________ нет ¨ да ¨: __________ |
нет ¨ да ¨: __________ | |
нет ¨ да ¨: __________ | |
Жилищно-бытовые условия | удовлетворительные ¨ неудовлетворительные ¨ |
Данные объективного обследования | |
Общее состояние | удовлетворительное ¨ |
средней тяжести ¨ | |
тяжелое ¨ | |
Сознание | ясное ¨ нарушенное ¨ |
Положение в постели | активное ¨ пассивное ¨ вынужденное ¨ |
Кожные покровы и видимые слизистые | нормальной влажности ¨, сухие ¨, влажные ¨ |
окраска кожных покровов | физиологическая ¨, бледная ¨, субъиктеричная ¨, акроцианоз ¨ |
патологические изменения: | нет ¨ да ¨: |
сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨, пролежни ¨, другие ¨ | |
Температура тела | _________ нормальная ¨, повышенная ¨, пониженная ¨ |
Рост (см) | |
Масса (кг): | |
Отеки | нет ¨ есть ¨ локализация: |
Объем движений в суставах | сохранен ¨, ограничен ¨ |
Органы дыхания | |
Дыхание через нос | свободно ¨, затруднено ¨ |
Число дыханий в минуту: | __________ |
ритмичное ¨, аритмичное ¨ | |
Кашель | нет ¨ да ¨: сухой¨, влажный ¨ |
Мокрота | нет ¨ да ¨ |
Кровохарканье | нет ¨ да ¨ |
Сердечно-сосудистая система | |
Пульс (раз в мин.) | |
Артериальное давление (мм Т. Ст.) | |
Система пищеварения | |
Аппетит | сохранен ¨, изменен ¨ |
Язык | влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета: |
Запах изо рта | нет ¨ да ¨, чем: |
Отрыжка | нет ¨ да ¨, воздухом ¨, горечью ¨, другим ¨ ______ |
Изжога | нет ¨ да ¨ |
Тошнота | нет ¨ да ¨ |
Рвота | нет ¨ да ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другим ¨ ______ однократная ¨, двукратная ¨, многократная ¨ |
приносит облегчение | нет ¨ да ¨ |
Стул | |
регулярный | нет ¨ да ¨ |
запор ¨, диарея ¨ | |
цвет: _________________________ | |
патологические примеси | нет ¨ да ¨ |
Система мочеотделения | |
Мочеиспускание | нормальное ¨, нарушено¨ |
Частота мочеиспусканий | |
Количество мочи за сутки (мл) | |
Цвет мочи | |
Задержка мочи | нет ¨ да ¨ |
Недержание мочи | нет ¨ да ¨ |
Психоэмоциональное состояние | |
Эмоциональное состояние | устойчивое ¨, неустойчивое ¨: гнев ¨, волнение ¨, депрессия ¨, страх¨, другое: |
Предрасположен к общению | нет ¨ да ¨ |
Речь | сохранена ¨, нарушена ¨ |
Слух | сохранен ¨, нарушен ¨ |
Зрение | сохранено ¨, нарушено ¨ |
Сон | нормальный ¨, нарушен ¨ |
Потребность спать днем | нет ¨ да ¨ |
Отношение к болезни, боль-нице, предстоящему лечению | адекватное ¨, неадекватное ¨ |
Желание выздороветь | нет ¨ да ¨ |
Самоуход (степень независимости) | независим ¨ |
частично зависим ¨ | |
полностью зависим ¨ |
Назначенные методы лабораторных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки) |
Назначенные методы инструментальных исследований из медицинской карты наблюдения стационарного больного (указать правила подготовки): |
Нарушено удовлетворение потребностей (указать причину) | ||
1. Дышать | нет ¨ да ¨ | |
2. Пить | нет ¨ да ¨ | |
3. Есть | нет ¨ да ¨ | |
4. Выделять | нет ¨ да ¨ | |
5. Спать, отдыхать | нет ¨ да ¨ | |
6. Быть чистым | нет ¨ да ¨ | |
7. Одеваться и раздеваться | нет ¨ да ¨ | |
8. Поддерживать температуру | нет ¨ да ¨ | |
9. Быть здоровым | нет ¨ да ¨ | |
10. Избегать опасности | нет ¨ да ¨ | |
11. Двигаться | нет ¨ да ¨ | |
12. Общаться | нет ¨ да ¨ | |
13. Иметь жизненные ценности | нет ¨ да ¨ | |
14. Играть, учиться, работать | нет ¨ да ¨ |