Учебная история родов
Студент(ка)_________ группы, Специальность:__________________________________________
ФИО _____________________________________________________________________________
Паспортная часть:
Ф.И.О ____________________________________________________________________
Год рождения_______________________ дата _______________________ возраст_____________
Пол __________________________ национальность ______________________________________
Подтверждающий документ _________________________________________________________
Семейное положение: замужем, не замужем (подчеркнуть)
Место работы: _____________________________________________________________________
Должность или профессия ___________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________________
Посещала врача во время беременности: да, нет (подчеркнуть)
Наименование консультации (адрес)__________________________________________________
Дата поступления ______________________________ время поступления ___________________
Отделение ____________________________________________________________
Диагноз при поступлении: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз лечебного учреждения _______________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профилактический лист
RW 1__________________ RW 2_____________________RW 3________________
HBsAg1_______________ HBsAg2__________________
HCV1_________________ HCV2____________________
ВИЧ1__________________ВИЧ2____________________
Биохимический скрининг:
Papp ___________________________________________________________________
ХГЧ____________________________________________________________________
АФП___________________________________________________________________
ХГЧ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TORCH-комплекс________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Болезнь Боткина____________________________________________________________________
Форма 20 (-) _______________________________________________________________________
Флюорография органов грудной клетки________________________________________________
Кал на я/г__________________________________________________________________________
Посев на диз. группу_____________________________________________________________
Группа крови_______________________________________________________________________
Гемоглобин________________________________________________________________________
Резус принадлежность_______________________________________________________________
Титр а/тел_________________________________________________________________________
Осмотр терапевта________________________________________________________________
Расспрос:
Жалобы на момент осмотра: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез жизни:
Общебиографические сведения_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Жилищно-бытовые условия:________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Условия труда:
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Из перенесенных заболеваний отмечает: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Состоит на «Д» учете по поводу __________________________________________________________________________________
6. Туберкулез, кож.-вен. заболевания, болезнь Боткина___________________________________
__________________________________________________________________________________
7. Аллергический анамнез____________________________________________________________
8. Наследственность_________________________________________________________________
9. Гемотрансфузия__________________________________________________________________
10. Вредные привычки_______________________________________________________________
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструация с________лет, по__________ дней, через____________ дней___________________
Установились ________________обильные, скудные, (не) регулярные: (без) болезненные______
__________________________________________________________________________________
Половая жизнь с _____________лет. Брак (не) зарегистрированный, не в браке_______________
Последняя менструация______________________________________________________________
Гинекологические заболевания_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Предыдущие беременности (дата родов, абортов, осложнений, оперативные пособия, вес новорожденных, мертворождение)____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Настоящая беременность______________________ предстоящие роды______________________
Течение настоящей беременности:
На учете в Ж/к с ____________________________________________________________________
1 половина ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Первое шевеление плода_____________________________________________________________
2 половина беременности ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние на момент осмотра:
Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое
Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома
Положение: активное, вынужденное
Питание: пониженное, удовлетворительное, избыточное
Телосложение: нормальное, астеническое, гиперстеническое______________________________
Кожные покровы и видимые слизистые: обычной окраски, бледные, гиперемированные,
Акроцианоз__________________________ влажные_____________________________________
Гипертрихоз: нет, есть_______________________________________________________________
Отеки: нет, есть (умеренные, выраженные, массивные) конечностей, брюшной стенки, рук,___
лица______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Кожные высыпания: нет, есть_________________________________________________________
Молочные железы__________________________________________________________________
Система дыхания
Дыхание: везикулярное, жесткое, ослабленное__________________________________________
__________________________________________________________________________________
Хрипы: нет, сухие, разнокалиберные, влажные, мелкопузырчатые, крупнопузырчатые________
__________________________________________________________________________________
Частота дыхания в 1 мин_____________________________________________________________
Система кровообращения
Тоны сердца: ясные, глухие, приглушенные, ритмичные, тахикардия, аритмия_______________
__________________________________________________________________________________
СС______________________________сокр/мин__________________________________________
Пульс ____________________Уд/мин, правильной формы, ритмичный______________________
АД___________________________мм.рт.ст.на правой руке________________________________
АД___________________________ мм.рт.ст на левой руке________________________________
Система пищеварения
Живот мягкий: (без)болезненный, доступный глубокой пальпации_________________________
__________________________________________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины: нет, есть____________________________________________
Печень____________________________________________________________________________
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей____________________________
__________________________________________________________________________________
Мочевыделительная система
Симптом поколачивания: отрицательный, положительный, слабоположительный: справа, слева с обеих сторон_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мочеиспускание____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Наружное акушерское исследование
Живот в форме продольного овоида, шаровидный
ОЖ___________________________________ВСДМ______________________________________
Предполагаемая масса плода_________________________________________________________
Положение плода: продольное, косое, поперечное_______________________________________
Позиция: первая, вторая_____________________________________________________________
Предлежит головка, тазовый конец____________________________________________________
Подвижна, прижата_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Тонус матки: нормальный, повышен___________________________________________________
Сердцебиение плода ясное, приглушенное, (а)ритмичное, глухое___________________________
До уд._______________ в 1 мин, не выслушивается______________________________________
Размеры таза_______________________________________________________________________
Срок беременности
По менструации__________________недель_____________По УЗИ____________недель_______
По шевелению___________________недель_____________По Ж/К_____________недель______
По 1 явке________________________недель____________________________________________
Предполагаемый срок родов__________________________________________________________
Предполагаемый срок беременности___________________________________________________
Внутреннее акушерское исследование
Наружные половые органы развиты правильно, неправильно______________________________
Оволосенение по женскому типу (мужскому)___________________________________________
__________________________________________________________________________________
Уретра и парауретральные ходы свободны______________________________________________
Осмотр с помощью зеркал
Слизистая влагалища гиперемированна, обычной окраски_________________________________
__________________________________________________________________________________
Выделения: молочные, слизистые, творожистые, кровянистые, пенистые, зеленоватые, обильные, умеренные, скудные_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Шейка матки: чистая, эрозия, гиперемирована_________________________________________
Влагалищное исследование
Влагалище узкое, емкое, (не)рожавшей женщины________________________________________
__________________________________________________________________________________
Тело матки________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Придатки и околоматочное пространство_______________________________________________
__________________________________________________________________________________
Особенности_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Шейка матки по проводной оси таза, отклонена_________, сохранена, укорочена до________см
Сглажена, мягкая, размягчена частично, плотная
Цервикальный канал закрыт, пропускает_______________в.п.внутренний зев________________
Плодный пузырь цел, отсутствует, подтекают___________________воды____________________
__________________________________________________________________________________
Мыс не дистижим___________________________________________________________________
Экзостозы в м/тазу: нет, есть _________________________________________________________
Диагноз:___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Обоснование диагноза: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План ведения родов: _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РОЖЕНИЦЕЙ
Дата_______________________час____________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное_________________________________________________
Родовая деятельность________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сердцебиение плода_________________________________________________________________
Воды целы, отошли_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата___________________ Час________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное_________________________________________________
Родовая деятельность________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сердцебиение плода_________________________________________________________________
Воды целы, отошли_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ № 2
Наружные половые органы___________________________________________________________
Влагалище рожавшей, нерожавшей, узкое, емкое________________________________________
Матка укорочена, сглаживается_______________________________________________________
Открытие зева______________________________________________________________________
Края шейки тонкие, отечные, утолщены________________________________________________
Плодный пузырь цел, разорван, вскрыт при исследовании_________________________________
Головка перед выходом______________________________________________________________
Состояние стреловидного шва________________________________________________________
М-родничок________________________________________________________________________
Крестцовая впадина_________________________________________________________________
Мыс достигается к Д_________________________не достигается___________________________
Диагноз :__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата__________________Час_________________________________________________________
Общее состояние удовлетворительное_________________________________________________
Родовая деятельность________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сердцебиение плода________________________________________________________________
Воды целы, отошли_________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ЭПИКРИЗ РОДОВ
Роды ______________________беременность___________живым__________________________
Доношенным ребенком_______________________________пола___________________________
Весом_________________________граммов, длина______________см______________________
Оценка по шкале Апгар______________________________________________________________
Общая продолжительность родов_____________________________________________________
I период____________________ II период__________________III период____________________
Послед отделился через_________________________ самостоятельно (рукой)________________
Детское место: целое, под сомнением__________________________________________________
Оболочки: вес, под сомнением________________________________________________________
Пуповина: длина___________________см____Обвитие вокруг_____________________________
Кровопотеря в родах________________________________________________________________
Осложнения в родах_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ревизия мягких родовых путей:
Шейка матки_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Промежность____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профилактика послеродового кровотечения____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________